El Síndrome de Psicosis Atenuada: un nuevo diagnóstico controvertido

Extraido de Medscape Psychiatry. Adaptado por R. Gautier.


El síndrome de psicosis atenuada (APS, por sus siglas en inglés), un nuevo y polémico diagnóstico para su posible inclusión en el próximo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), es cuestionable, sugiere una investigación reciente.

Un amplio estudio realizado por investigadores de la Universidad de Brown, en Providence, Rhode Island, mostró que de una amplia muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios, ni un solo paciente cumplía los criterios para el diagnóstico de APS, ya que no cumplían los criterios para otro trastorno del DSM; una constatación que pone en duda la verdadera necesidad para el nuevo diagnóstico, señalan los investigadores.

"APS ha sido un tema controvertido debido a que la introducción de este diagnóstico, básicamente, reduce el umbral para el diagnóstico de una persona con un trastorno de tipo psicótico. Realizar un diagnóstico tiene consecuencias graves, ya que podría conducir a tratamientos inadecuados, como los medicamentos antipsicóticos que pueden representar más riesgos que beneficios para los pacientes y un aumento del estigma", dijo el investigador principal Brandon Gaudiano, PhD, en un comunicado.

El estudio aparece en la edición de octubre de la revista Journal of Clinical Psychology.

El Dr. Gaudiano observó que el diagnóstico de APS fue desarrollado sobre la base del tratamiento de pacientes en clínicas especializadas, por lo que fue una muestra selectiva. Debido a esto, los investigadores estaban interesados ​​en ver cómo se aplicaban los mismos criterios para aquellos pacientes de un ambiente no especializado.

El estudio incluyó a 1.257 pacientes psiquiátricos ambulatorios en búsqueda de tratamiento reclutados entre junio de 1997 a junio de 2002 en un solo centro.

Los pacientes fueron seleccionados utilizando el Cuestionario de Evaluación de Diagnóstico Psiquiátrico, un elemento de auto-reporte de diagnósticos psiquiátricos.

Los investigadores también usaron la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID-I), así como la Entrevista Estructurada de personalidad para el DSM-IV (SIDP-IV) en los trastornos del Axis I y II, respectivamente.

Los pacientes diagnosticados con un trastorno psicótico actual o antiguo del DSM-IV fueron excluidos del análisis.

De la muestra restante (n = 1218), el 28,3% (n = 345) relataron por lo menos una experiencia psicótica durante las últimas 2 semanas.

En contraste, sólo el 2,5% de la muestra, (31 pacientes), no aprobó ninguna experiencia psicótica o cumplieron con los criterios para ningún trastorno acual en el DSM.

Más importante aún, sólo 1 paciente se estableció como experimentador de experiencias psicóticas, pero sin cumplir con los criterios para un trastorno psiquiátrico actual, basado en el SCID-I y en el SIDP-IV.

"Si le preguntas a alguien si ha estado triste durante las últimas semanas, mucha gente diría 'sí'. Esto es similar si flexibilizamos los criterios para el trastorno psicótico. Hay una gran cantidad de personas en una población de pacientes ambulatorios psiquiátricos generales que podrían encajar en este diagnóstico. De esta forma, se amplia la red de posibilidades diagnósticas y es el comienzo de una pendiente muy resbaladiza", dijo el Dr. Gaudiano a Medscape Medical News.

Estos resultados, agregó, sugieren que los pacientes que no son psicóticos, pero que reciben un diagnóstico de APS podría terminar siendo tratados innecesariamente con fármacos antipsicóticos.

"Una vez que el diagnóstico se pone en el DSM, uno comienza a acostumbrarse", dijo el Dr. Gaudiano.

La justificación para el diagnóstico de APS propuesta era la identificación temprana y el tratamiento de pacientes de alto riesgo con el fin de evitar la conversión a psicosis en toda regla.

"El problema con esa idea es que la gran mayoría de los pacientes con síntomas atenuados nunca desarrollarán un trastorno psicótico", dijo el Dr. Gaudiano.

Tampoco hay pruebas que sugieren que los fármacos antipsicóticos son eficaces en pacientes con síntomas atenuados de la psicosis, añadió.

"Si captura a muchas más personas que no tienen la enfermedad y nunca tienen la enfermedad, no hay utilidad clínica en el mismo. Esto es sólo una estrategia equivocada para tratar de prevenir la esquizofrenia".

Jim van Os, MD, del Centro Médico Universitario de Maastricht, de Países Bajos, dijo a Medscape Medical News que estaba de acuerdo con los investigadores de Rhode Island e hizo campaña en contra de incluir la APS como un nuevo diagnóstico en el DSM-5, ya que compartía preocupaciones similares.

Parece que este argumento puede haber prevalecido porque, según los investigadores, el diagnóstico de APS es probable que se incluya en el apéndice del DSM-5 y no como parte del texto principal.

Psicoterapia y Trastorno Límite de la Personalidad

Extraído de Medscape. Adaptado por R. Gautier.
Anotaciones adicionales R. Gautier. 2011.

La respuesta del trastorno límite de la personalidad (TLP) con la psicoterapia suele ser favorable, pero los beneficios de la farmacoterapia son por lo general sólo modestos, y los efectos adversos pueden ser considerables, de acuerdo con una revisión clínica del número de mayo de la edición 26 del New England Journal of Medicine.
"... el TLP está presente en aproximadamente el 6% de los pacientes de atención primaria y de las personas en la comunidad basados ​​en muestras y en el 15 a 20% de los pacientes en los hospitales psiquiátricos y clínicas para pacientes externos", escribe John G. Gunderson, MD, del Hospital McLean en Belmont, Massachusetts. "Los pacientes con TLP suelen entrar en las instalaciones de tratamiento después de intentos de suicidio o después de episodios de autolesión deliberada. La consecuencia de tales episodios es una estancia media hospitalaria de 6,3 días al año y uno visita la sala de emergencia cada 2 años. Las tasas son  de 6 a 12 veces mayores en aquellos pacientes con un trastorno depresivo mayor. "
Criterios para el diagnóstico TLP
Para el diagnóstico de TLP, por lo menos 5 de los siguientes criterios deben cumplirse:

• Hipersensibilidad interpersonal:

-Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario;
-Fluctuación entre los extremos de idealización y devaluación, lo que resulta en un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas.

• Desregulación afectiva: 

-Marcada reactividad del estado de ánimo, tales como episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suele durar unas horas y rara vez más de unos pocos días, causando inestabilidad afectiva.

-Ira inapropiada e intensa o problemas con el manejo de la ira, lo que resulta en muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, y / o peleas físicas recurrentes;
-Sentimientos crónicos de vacío;

• Impulsividad:

-El comportamiento impulsivo y potencialmente dañino para sí mismo en dos o más de las siguientes áreas: gasto excesivo, comportamiento sexual inapropiado, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida;-Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas o comportamiento de automutilación;

• Otros criterios:

-Sentido de identidad alteradocon marcada y persistentemente autoimagen inestable;-Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Tratamientos TLP
Cuatro tratamientos basados ​​en la evidencia para el TLP son la terapia de comportamiento dialéctico, terapia basada en la mentalización, la psicoterapia centrada en la transferencia y el manejo psiquiátrico general. La Terapia conductual dialéctica es la mejor y la más fácilmente validable. El terapeuta actúa como un entrenador con amplia disponibilidad de instruir al paciente en la forma de regular los sentimientos y comportamientos.
La terapia cognitiva basada en la mentalización es una terapia psicodinámica tanto individual como de grupo. El terapeuta insiste en que el paciente "mentalice" o examine y califique sus propias experiencias y las de otros. Este énfasis en pensar antes de reaccionar puede ser un proceso fundamental para la eficacia de todas las terapias.
La Psicoterapia focalizada en la Transferencia, que se desarrolla desde el psicoanálisis, es una psicoterapia individual con sesiones de dos veces por semana . Destaca la interpretación de los motivos o sentimientos desconocidos para el paciente y se centra en la incomprensión del paciente de los demás, en particular del terapeuta en la forma de transferencia. Esta forma de terapia es la menos favorable y el más difícil de aprender.
El manejo psiquiátrico general, que se lleva a cabo una vez por semana, es una forma de terapia psicodinámica desarrollada a partir de las directrices de la Asociación Americana de Psiquiatría y el libro de texto básico de tratamiento en TLP. Aunque la atención se centra en las relaciones interpersonales del paciente, este tratamiento a veces puede implicar intervenciones de la familia y el tratamiento farmacológico. El manejo psiquiátrico general está menos ligado a  la teoría y es la más fácil de aprender de las terapias, pero también es el menos bien evaluado.
"Los antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos inhibidores de frecuencia se prescriben a pacientes con TLP, pero en los ensayos aleatorios esas drogas han tenido poco o ningún beneficio sobre el placebo", escribe el Dr. Gunderson.
"Los datos de los ensayos aleatorios apoyan los beneficios de los agentes antipsicóticos atípicos (por ejemplo, olanzapina) y estabilizadores del estado de ánimo (por ejemplo, lamotrigina), en particular para reducir la impulsividad y la agresión, en los pacientes con TLP. Sin embargo, estos efectos suelen ser modestos, y son efectos secundarios comunes (por ejemplo, la obesidad y la hipertensión y la diabetes asociada con agentes antipsicóticos atípicos o de sedación y efectos posiblemente tóxicos para los riñones y durante el embarazo con estabilizadores del estado de ánimo)."
A pesar de que la terapia se elige para tratar al paciente con TLP, no se comparten los principios básicos del tratamiento. Un médico primario debe ser designado para discutir el diagnóstico con el paciente, para evaluar el progreso, para vigilar la seguridad y supervisar las comunicaciones con otros clínicos y con sus familiares.
Una estructura terapéutica es esencial, con el clínico para establecer y mantener objetivos y funciones. Esto se aplica especialmente al terapeuta, identificando los límites de su disponibilidad y la creación de un plan de gestión para hacer frente a impulsos futuros suicidas u otras emergencias del paciente. Otra necesidad fundamental es la ayuda terapéutica del médico del paciente, validando su angustia extrema y la desesperación, y proporcionar estímulo sobre el potencial del paciente para cambiar.
También básico a cualquier tratamiento de la TLP es la necesidad de la participación del paciente en el proceso terapéutico, tanto como la intervención del médico. Ambos deben reconocer que el progreso depende de los esfuerzos activos del paciente para asumir el control de sus sentimientos y comportamientos, y que el profesional sanitario debe jugar un papel activo. Esto incluye la interrupción de silencios y discusiones tangenciales, centrándose en situaciones inmediatas, tales como respuestas airadas o desdeñosas, y ayudar al paciente a conectar con sus sentimientos de rechazo, pérdida de relaciones de apoyo o situaciones, y otros eventos pasados.
En el tratamiento de los pacientes con TLP, el clínico debe expresar su preocupación y escuchar con paciencia las amenazas de los pacientes suicidas u otros actos que perjudican a sí mismo y debe responder con criterio. No siempre puede ser necesario recomendar hospitalización.
Por último, el tratamiento del TLP plantea un desafío especial en ese estilo interpersonal del paciente implicando una alternancia entre idealización y devaluación. En consecuencia, el clínico debe ser auto-consciente de la contratransferencia, o la inclinación previsible para rescatar o castigar al paciente. Debido a que la contratransferencia puede interrumpir el tratamiento, el médico debe estar dispuesto a consultar con los colegas y / o buscar la consulta externa para el paciente si se desarrolla.

De cómo el abandono infantil afecta al cerebro

Adaptado de Brandon Khein para Wired Science. Colaboración R. Gautier.


La ciencia ha dado un paso adelante demostrando cómo la negligencia en la infancia provoca daños cerebrales, por lo que el retraso del crecimiento puede ser comparado con el producido por el abuso físico violento.

La última incorporación a la investigación proviene de un estudio de ratones colocados en aislamiento temprano en sus vidas, un experimento que, en su superficie, puede parecer redundante: Después de todo, ya sabemos que el abandono es malo para los seres humanos.

Pero la clave del estudio está en los detalles. Los investigadores encontraron anomalías sorprendentes en los tejidos que transmiten mensajes eléctricos a través del cerebro, lo que sugiere un mecanismo específico para algunas de las disfunciones observadas en niños desatendidos o abandonados.

"Esta es una evidencia muy fuerte de que los cambios en la mielina causan algunos de los problemas de comportamiento provocados ​​por el aislamiento", dijo el neurólogo Gabriel Corfas de Harvard Medical School, uno de los autores del nuevo estudio, publicado el 13 de septiembre en Science.

Corfas y su equipo, liderado por el también neurocientífico de Harvard Med Makinodan Manabu, puso ratas de 21 días de edad aisladas durante dos semanas, y luego las regresó a sus colonias. Cuando los ratones llegaron a la adolescencia, los investigadores compararon el cerebro y el comportamiento de los ratones que no habían sido aislados.

Los ratones demostraron comportamientos antisociales, con déficits notables en la memoria. Su mielina, una capa de células que se forma alrededor de las redes neuronales como el aislamiento alrededor de los cables, era inusualmente delgada, especialmente en la corteza prefrontal, una región del cerebro relacionada con la cognición y la personalidad.

"Los primeros años de vida tienen una importancia crucial para la arquitectura del cerebro."

Patrones similares de comportamiento se han visto, una y otra vez, en los niños criados en orfanatos o descuidados por sus padres, al igual que los cambios en una variedad de regiones del cerebro, incluyendo la corteza prefrontal. Las deficiencias identificadas por Corfas  y Makinodan sobre la mielina puede ser la base   de estos defectos.
"Son datos muy importantes, porque nos da los mecanismos neurales asociados a los cambios perjudiciales en el cerebro" que se derivan del abandono, dijo Nathan Fox, un neurocientífico cognitivo de la Universidad de Maryland.

Fox no estuvo involucrado en el nuevo estudio, sino que forma parte de un grupo de investigación que trabaja en un estudio a largo plazo sobre el abandono infantil que es científicamente sorprendente y conmovedora tragedia. Liderado por los pediatras Nelson Charles y Margaret Sheridan de la Escuela de Medicina de Harvard, llevan a cabo un proyecto donde siguen durante los últimos 12 años los niños que iniciaron su vida en un orfanato de Bucarest, Rumania, un país famoso por las condiciones espartanas, impersonales de sus orfanatos.

Entre los niños que pasaron sus primeros dos años en el orfanato, los investigadores observaron altos niveles de problemas de desarrollo, déficits cognitivos, enfermedad mental, y reducciones significativas en el tamaño del cerebro. Cuando los investigadores midieron la enorme cantidad de actividad eléctrica generada por el cerebro de los niños que habían sido aislados como los niños pequeños, "era como si hubiera tenido un reóstato, un regulador, y atenúa la cantidad de energía en estos niños institucionalizados, ", dijo Fox.

Estos problemas persisten incluso cuando los niños fueron adoptados más tarde, lo que sugiere una importancia crucial para los primeros años en la creación de una trayectoria neurológica de la vida. "No hay un período sensible para que, si un niño es sacado de una institución, los efectos puedan ser remediados, y  la remediación es muy, muy difícil", dijo Fox. El mismo patrón se observó en los ratones de Corfas y de Makinodan.

Un fenómeno que no se ha estudiado en ratones, pero regularmente se encuentra en personas olvidadas como los niños, hay problemas con el estrés: trastornos del estado de ánimo, ansiedad y disfunción general en las respuestas al estrés.

El aislamiento es tan perjudicial porque los seres humanos, sobre todo en la infancia, literalmente dependen de la estimulación social para moldear sus mentes, dijo el psicólogo John Cacioppo de la Universidad de Chicago.

"Siempre pensamos que los procesos humanos sociales eran de carácter incidental para el aprendizaje y la cognición", escribió Cacioppo en un correo electrónico. "Sin embargo, ahora parece que las complejidades y exigencias de las especies sociales han contribuido a la evolución del sistema nervioso y al cerebro y diversos aspectos de la cognición".

"Lo que este trabajo ciertamente dice es que los primeros años de vida tienen una importancia crucial para la arquitectura del cerebro", dijo Fox. "Los bebés y los niños pequeños crecen en un entorno de relaciones sociales, y experimentarlos es fundamental para el sano desarrollo cognitivo, social y psicológico. Como sociedad, debemos encontrar la manera de alentar a todos que eso suceda. "

La importancia de la psicoeducación en el Trastorno Bipolar

Educar a los pacientes sobre Trastornos Bipolares
Por James Phelps, MD | 9 de enero de 2012. Adaptación y texto complementario de Rafael Gautier. Cortesía de Psychiatric Times.

El Dr. Phelps es Director del Programa de Trastornos del Humor en Salud Mental samaritano en Corvallis, Oregon. Es el autor de Why Am I Still Depresed? El reconocimiento y el envejecimiento del hombre-los altibajos del Bipolar II y Trastorno Bipolar (New York: McGraw-Hill, 2006), de la que recibe regalías. Dejó de adquirir los honorarios de las compañías farmacéuticas en 2008.

 La enseñanza de los pacientes es una función central de los médicos, y es especialmente importante en las enfermedades crónicas, como el trastorno bipolar. Para una enfermedad en la cual el malentendido de la enfermedad es la norma y en la que a menudo los pacientes no siguen las recomendaciones de tratamiento, es evidente que la psicoeducación lleva a sustancialmente a mejores resultados.

¿Qué sabe un paciente con diagnóstico reciente de trastorno bipolar acerca de su enfermedad? 

Lo más probable es muy poco y lo que él cree que sabe puede estar trabajando en contra de usted. Estas son algunas de las ideas frecuentes con las que nos encontramos en la consulta.

• No he tenido un episodio maníaco, por lo que este diagnóstico no debe ser correcto.
• Sólo quieren que yo tome un puñado de pastillas.
• El Litio hará que mis riñones no funcionen / me hace sentir como un zombi / me hace subir de peso / etc.
• Nunca voy a estar bien otra vez / conseguir un trabajo / vivir por mi cuenta / casarme / etc.
• Ahora estoy mejor, ya no tengo que seguir tomando estos medicamentos.

Un nuevo diagnóstico de trastorno bipolar es como un nuevo diagnóstico de diabetes mellitus. Hay que considerar grandes cambios en la vida del paciente.
Además de utilizar los recursos eficientes de enseñanza, debe esforzarse por enseñar a sus pacientes a aprender acerca de la enfermedad por sí mismos.
Afortunadamente, el clínico también se beneficia de este énfasis en la educación del paciente. Una de las experiencias más frustrantes de su trabajo es la dificultad de un paciente de seguir adelante con las recomendaciones de tratamiento, sobre todo cuando el resultado es otro episodio de alteración brusca en el estado de ánimo. La mejora de la adherencia y el reconocimiento de los síntomas tempranos pueden prevenir algunos de estos episodios.
Por otra parte, una mayor adhesión a las recomendaciones de tratamiento es probable que mejore la alianza global del tratamiento, haciendo su trabajo más satisfactorio y tal vez incluso un poco más fácil.
No olvidemos que Doctor (nombre, del latín Docere) implica: "Para mostrar, enseñar, hacer saber".

Lo básico del Trastorno Bipolar

Aunque los pacientes tienen una variedad casi infinita de preguntas, algunos problemas son comunes a casi todas las personas con trastorno bipolar. Los pacientes que han aprendido sobre estos fundamentos tienen resultados notablemente mejores que los que pasaron la misma cantidad de tiempo en un grupo de apoyo no directivo con terapeutas experimentados.
En un notable estudio de Barcelona, ​​España, todos los pacientes empezaron bien, pero por desgracia tuvieron recaídas a medio plazo. Sin embargo, las tasas de recaída fueron significativamente más bajas entre los que recibieron la educación y no sólo el apoyo.
El aprendizaje mediante la práctica de grupo en realidad no se consigue sólo por la eficiencia del grupo en términos estrictamente terapéuticos: debemos enseñar a los pacientes a buscar y discutir temas relacionados con la enfermedad fuera del grupo y discutirlo en el grupo.
Al sugerir recursos adicionales, asegúrese de que sean realistas para ese paciente en particular. ¿A este paciente le gusta leer libros? ¿Tiene el dinero para el libro que usted sugiere? ¿Puede manejar entrar en una librería a comprarlo, o su evitación social le impide hacer eso? Si va a recomendar un sitio Web o un vídeo, ¿Su paciente tiene acceso a una computadora en línea? ¿Está cómodo usándolo? Estas preguntas no conducen una vez más a la individualidad de los integrantes del grupo. Debemos conocer individualmente a los pacientes de un grupo; y no sólo con trastornos bipolares.

Una buena forma de empezar es sentarnos con el paciente y atender a todas sus preguntas...habrá respuestas que no abremos, y así se lo haremos saber al paciente buscando una alianza en la búsqueda conjunta del conocimiento. Si su paciente está en un grupo de terapia, fomente la discusión de libros y artículos de interés sobre los que previamente haya revisado y estudiado.
Una guía básica está disponible online de forma gratuita y existen múltiples artículos y libros sobre la enfermedad. http://www.cinteco.com/pacientes/material_recomendado/trastorno_bipolar/
En el citado estudio de Barcelona, se produjo una guía estupenda de recomendaciones aunque lamentablemente está en catalán. http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/guia_trastorn_bipolar_aiaqs_2010ca.pdf

No olvide que cada paciente tiene una estructura de personalidad distinta, más allá de compartir elementos sintomáticos comunes.

Estrategias Breves de manejo de Ideación Suicida en TLP

Por Robert J. Gregory, MD, adaptado de R. Gautier por Psychiatric Times | 7 de Septiembre de 2012

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP) pueden presentar múltiples crisis e incidentes de menores relacionados con hacerse daño o amenazas, pero determinar cuándo las acciones son verdadera causa de preocupación puede ser un desafío.
La evaluación del estado actual del paciente, los estresantes recientes, el uso indebido de alcohol, y el sistema de apoyo pueden informar al médico acerca de los riesgos inmediatos. Asimismo, a continuación, se sugieren estrategias que los psiquiatras en distintos niveles pueden emplear para ayudar a reducir el riesgo de suicidio.
Esta Hoja de sugerencias está para la referencia rápida solamente y no pretende reemplazar la experiencia del psiquiatra y de formación, que están en el núcleo de lo que determina la severidad de la condición de un paciente psiquiátrico.

Hoja de sugerencias: Estrategias de manejo para minimizar el riesgo de suicidio en el TLP

Servicio de Urgencias
• Busque desencadenantes de ideación o comportamiento suicida, especialmente el abuso, separación o pérdida; ¿son limitados en el tiempo o son presentes? ¿Qué ha cambiado entre el momento de la sobredosis y el presente para disminuir el riesgo de suicidio? Considere la posibilidad de hospitalización si no ha habido cambios.
• En la obtención de la historia, observe si el paciente está poniendo la culpa de las dificultades actuales en él mismo o en los demás: lo primera es fuertemente sugestivo de culpabilidad y un mayor riesgo de suicidio, y lo segundo es sugestivo de que la víctima está enojada y con un inferior riesgo de suicidio.
• Tratar al paciente con cuidado y respeto, comentarios sarcásticos o una actitud desdeñosa pueden aumentar el riesgo de suicidio o el comportamiento agresivo.
• En última instancia, el clínico puede enfrentarse a un dilema: el enviarle a casa puede ser percibido como un abandono, mientras que la admisión puede conducir a la regresión; cualquier acción puede aumentar potencialmente el riesgo suicida. Por lo general es útil transmitir este dilema al paciente; es más probable que asuma un papel de adulto responsable si se incluye en el proceso de toma de decisiones.

Hospitalización Psiquiátrica
• Las estancias en el hospital deben ser cortas para minimizar la regresión, por lo general de un par de días a una semana.
• Los objetivos de las estancias de hospitalización son la estabilización breve, la preparación para el tratamiento ambulatorio, y la consulta con el terapeuta para pacientes ambulatorios. Pregunta al paciente acerca de los límites del terapeuta-paciente y la naturaleza de las relaciones exteriores de la terapia, especialmente las cuestiones de abuso, el rechazo, la pérdida y la separación. Utilice la entrevista motivacional para construir la motivación autónoma de hospitalización y tratamiento ambulatorio; una reunión familiar puede ayudar a aclarar los posibles factores precipitantes de la admisión.
• Un enfoque excesivo en trastornos concurrentes del Eje I y la farmacoterapia puede empeorar la regresión mediante el fomento de un papel de enfermo pasivo. Los pacientes con trastornos del Eje I tienden a responder mal a las estrategias de tratamiento habituales.
• Evite las benzodiazepinas para controlar la ansiedad del paciente. Los pacientes tienden a tomar benzodiacepinas y a menudo describen como los únicos medicamentos que son útiles, sin embargo, las benzodiazepinas han demostrado que empeora el comportamiento y producen una desregulación del estado de ánimo.
• Los pacientes que provocan instan a los sanitarios a adoptar una función contratransferencial desdeñosa y burlona (el pacientesólo busca llamar la atención). A menudo, los proveedores de atención médica para pacientes hospitalizados e contradicen al respecto; por tanto hay que educar a los miembros del equipo acerca de esta dinámica y sobre las causas de las conductas suicidas en esta población.

Terapia Ambulatoria
•Los manuales estructurados de tratamiento como la terapia conductual dialéctica,  psicoterapia dinámica deconstructiva, tratamiento basado en la mentalización  y psicoterapia centrada en la transferencia, son a menudo mucho más eficaces que confiar en la intuición y el juicio clínico en un modelo ecléctico, no estructurado. Recordemos que los pacientes con TLP necesitan estructura y contención.
• Los tratamientos más eficaces para el TLP hacen mucho hincapié en la importancia de las fronteras claras entre paciente y terapeuta y debe haber consulta de casos frecuentes con otros terapeutas. Permanecer en el marco del tratamiento puede ser muy difícil con estos pacientes, ya que tienden a evocar fuertes reacciones en los clínicos, tanto positivos como negativos.
• Animar a los pacientes a asumir la responsabilidad por el mantenimiento de su propia seguridad e impulsarles a un compromiso de trabajar hacia la recuperación, establecido como parte de la revisión por escrito de los objetivos del tratamiento y las expectativas al principio del tratamiento.
• La técnica más eficaz para mejorar los síntomas de disociación y el caos es lograr que los pacientes verbalicen sus recientes experiencias interpersonales, crear narrativas secuenciales de estas experiencias y etiquetar las emociones o afectos concomitantes.

Trastorno Narcisita de la Personalidad: consejos en psicioterapia

Consejos Psicoterapia: trabajar con personas con trastorno narcisista de la personalidad
Extraído de Pychiatric Times. 
 Por Giancarlo Dimaggio, MD y Anotaciones de R. Gautier | 28 de agosto de 2012


El Trastorno narcisista de la personalidad (TNP) es un subtipo poco estudiado, a pesar de las advertencias de los médicos que esta es la forma de presentación más frecuente en los pacientes. Aquí ofrecemos consejos de psicoterapia para trabajar con esta población.

CONSEJOS PARA PSICOTERAPIA

• Es arriesgado desafiar las egoístas representaciones grandiosas antes de tiempo porque la autoestima es inestable y los pacientes por lo tanto puede pasar a estados despectivos o abandono de una terapia que "duele"
• Promover un sentido de reflexión basado en una mayor consciencia del proceso, en vez del resultado orientado a la admiración de los demás.
• Promover la conciencia de sí mismo, la evaluación precisa de los deseos propios, y la comprensión del impacto en las relaciones de las conductas.
• Evite los intentos de mejorar la empatía a menos que los deseo propios hayan sido accesibles y compatibles; mejorar la auto-conciencia es posible si se logra antes un cierto grado de sintonía empática
• Gestión de la relación terapéutica y la contratransferencia es obligatoria debido a la hiperactivación de los motivos de rango de antagonismo social.
• Evite de forma apresurada la promoción de una conciencia de sí mismo vulnerable porque es probable que los pacientes se retiren y recurran al abandono de la terapia. El TNP a menudo puede terminar con éxito parcial, incluso antes de que los pacientes tengan acceso a las partes más débiles de sus almas.
• Se debe realizar un enfrentamiento con tacto de los patrones disfuncionales que se necesita una vez que la relación terapéutica es sólida; discutir el impacto negativo que la conducta de uno tiene sobre los demás y alternativas que promueven son, sin embargo, necesarias en etapas posteriores de la terapia.

En resúmen, es evidente que la implementación de una alianza terapéutica es el paso inicial y necesario para enfrentar los procesos conductuales y su impacto sobre el sí mismo y los demás.
La corriente o tipo de terapia debe estar cimentada en elementos cognitivos y alejarse de los conductuales, ya estos últimos son susceptibles de trabajarse en una etapa avanzada del tratamiento.
Las orientaciones psicodinámicas parecen tener mayor efectividad a largo plazo.

Repensando el Trastorno Narcisista de la Personalidad

Trastorno Narcisista de la Personalidad: Repensando lo que sabemos
Extraido de Psychiatric Times. Adaptado por R. Gautier

Sorprendentemente, a ojos de muchos expertos, el DSM-5 captura mejor la esencia del trastorno de personalidad narcisista (TPN) que las versiones anteriores. Muchos médicos no estaban satisfechos con las descripciones de TNP en las versiones anteriores del DSM. Las personas con TNP son agresivos y arrogantes, sobrevalúan su actuación, y culpan a otros por sus fracasos, según las ediciones actuales del DSM de retratarlos como arrogantes,  explotadores, incrustados en las fantasías de grandeza, centrados en sí mismos, y encantadores, pero ausentes emocionalmente. Este retrato de las personas con TNP transmite sólo un mínimo sentido de su propia experiencia y se echa de menos su complejidad.
Las personas prototípicas con TNP tienen muchos problemas interpersonales y trastornos comórbidos, como depresión y trastorno bipolar, con el consiguiente incremento de riesgo de suicidio, consumo de alcohol y drogas, así como trastornos alimentarios. Las relaciones amorosas son típicamente de poca profundidad, y se construyen y mantienen con dificultad. Los conflictos en el trabajo son la regla y no la excepción, al igual que problemas con el compromiso cuando se enfrentan a un voto negativo. A medida que estas personas se hacen mayores, los trastornos del estado de ánimo pueden empeorar debido a la insatisfacción con su vidas personal y profesional.

Características del TNP


El borrador del DSM-5 da pistas de lo que las personas con TNP experimentan y, lo más importante, ofrece una instantánea de un conjunto complejo de su propia experiencia y los procesos mentales perturbados. Esta descripción, aunque no sea perfecta, es compatible con gran parte de lo que sabemos de la experiencia clínica y la investigación de la personalidad tanto sobre TNP como de los rasgos narcisistas en la población general. Un problema inherente de la TNP es una representación internalizada de alteración del sí mismo y de los demás.

Los sentimientos de grandiosidad y fantasías de poder y el éxito son sin duda importantes pero no son el tema central de una corriente narcisista de la conciencia. El DSM-5 habla de cómo la auto-evaluación puede oscilar desde la hipervaloración a fluctuaciones en la autoestima.
El TNP se manifiesta con ira provocada por sentimientos de rechazo social y la tendencia a establecer una excepción a los que dan un voto negativo. Las personas con TNP se sienten a menudo obstaculizadas en la consecución de los objetivos y culpan a otros por ser ineptos, incompetentes u hostiles. Estados en los que la auto-imagen es muy negativa son importantes, pero son tan difíciles de soportar que la lucha con los otros y culparlos por los defectos personales es una maniobra defensiva más adecuada.
Cuando las deficiencias son imposibles de negar (por ejemplo, ser despedido del trabajo, rompiendo los vínculos afectivos), es probable que se depriman, a medida que envejecen, el riesgo de suicidio aumenta. Siguiendo las concepciones de Kohut y Modell, los estados de vacío, embotamiento emocional, y la desvitalización se incluyen ahora en los modelos de TNP. Tales estados son la quintaesencia de la enfermedad, pero no están incluidos en el actual DSM-5 y se han pasado por alto por los investigadores. Otros estados narcisistas prominentes incluyen la incapacidad para perdonar y sentimientos de vergüenza, culpa y envidia en el éxito de los demás.

En las personas con TNP, la experiencia de los patrones del Self se unen a otros esquemas relacionales: los motivos dominantes son las preocupaciones con el rango social / antagonismo, y la necesidad de ser admirado y reconocido por otros como ser especial. El esquema principal es el "yo" que desea ser reconocido o admirado, y el "otro" que es dominante y crítica.  Uno "entiende" que no necesita de nadie y otro busca desesperadamente la dependencia.
En general, estas personas pasan mucho tiempo ocultando así su propia vulnerabilidad.

Desarrollo del TNP

No hay consenso sobre las causas del TNP, aunque la falta de empatía de los padres hacia las necesidades de desarrollo de un niño puede tener alguna responsabilidad. En el contexto del apego perturbado, los padres pueden dejar de reconocer adecuadamente y regular las emociones del niño, sobre todo en los casos de mayor gravedad. El niño en desarrollo se deja, pues, con una intensa afectación al no recibir reconocimiento adecuado o las respuestas adecuadas, lo que lleva a la desregulación afectiva. En los niños, con sus necesidades básicas insatisfechas, el apego se convierte en un problema, esto se traduce en el apego evitativo en la edad adulta, sin embargo, al mismo tiempo, de búsqueda constante de atención y admiración.
Otro desencadenante del TNP  puede ser que el niño haya sido criado en una familia donde el estatus y el éxito son de suma importancia y únicas cualidades que conducen a sostener una grandiosa imagen de sí mismo que se valoran, mientras que otras conductas no se tienen en cuenta ni se castigan. Otra posibilidad es que la grandiosidad abierta sea una reacción a los desaires y humillaciones, una especie de armadura utilizada para evitar la subyugación.
Otros factores, tales como la externalización de la personalidad y el papel de la cultura (la sociedad narcisista) allanan el camino al narcisismo, y también deben ser explorados. Aunque los estudios sobre la relación de causalidad son escasos, Tracy y cols. presentan un resumen de algunos de los hallazgos recientes en los que los estilos de crianza, tales como mezclas de alabanza manifiesta y la frialdad, la falta de supervisión, el castigo corporal, y la crianza autoritaria, predijo el narcisismo futuro.

¿Qué se sabe sobre el trastorno narcisista de la personalidad?

■ El trastorno narcisista de la personalidad (TNP) se caracteriza por complejas auto-experiencias, incluidas la grandiosidad, la ira, la auto-suspensión, y el vacío o la apatía. La falta de empatía es una característica de la enfermedad. Con frecuencia, hay problemas románticos y profesionales, así como trastornos co-existentes.


¿Qué hay de nuevo entonces?

■ El deterioro de la capacidad de reconocer los estados internos es una característica de la enfermedad. Hay evidencia de empatía cognitiva afectiva, aunque muy débil. Un déficit de la agencia es una característica esencial del trastorno, con oscilaciones típicas entre la agencia y el comportamiento de la disminución de hiperagéntica.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?

■ Las personas con TNP son susceptibles de tratamiento. Entender que los sentimientos subyacentes de vulnerabilidad, el deterioro de la auto-reflexión, y la disminución de la agencia son las características esenciales del trastorno que puede dar lugar a tratamientos psicológicos refinados, mantener a estas personas en tratamiento por más tiempo, y promover el cambio de personalidad estructural.

Los procesos de regulación

Con el fin de lograr y mantener una autoestima regulada, el narcisismo parece incluir el perfeccionismo como un rasgo, y después de cualquier logro, el objetivo es por lo general incremente más alto aún, lo que se traduce en interminables insatisfacciones. Se establecen estándares perfeccionistas también para los demás, lo que lleva el narcisista a linchar a otros por no estar a la altura de sus expectativas. Otras estrategias para el afecto y la regulación interpersonal es por tanto, culpabilizar a los demás, retirándose de las relaciones, la adopción de estrategias de control dominante cuando se enfrenta a problemas y conflictos, y por lo general la auto-mejora cuando se enfrentan a comentarios de otros que se esperaban.

Psicoterapia y Psicoanálisis: la verdadera Spielrein entre Jung y Freud.

Opinión de Zvi Lothane a raíz de los componentes históricos de la película "Un Método Peligroso" de Cronenberg. Extraido y adaptado de Psychiatric Times.

En una simple nota al pie de la Edición Estandar de las obras de Freud, Sabina Spielrein emergió por primera vez del olvido como una persona histórica, con la publicación por W. McGuire de la correspondencia de época entre Freud y Jung en 1974. Pero, no serían tomadas en cuenta hasta 1980, cuando los diarios alemanes de Spielrein y la correspondencia con Freud y Jung fueron publicadas por Aldo Carotenuto, un italiano devoto de Jung. Carotenuto, con la intención de exonerar a Jung, retrata a Spielrein como seductora y esquizofrénica, culpándola como la causa de su supuesta relación sexual.
La leyenda se asentó y allanó el camino para una industria artesanal de escándalo: profesionales y críticos denunciaban una supuesta violación de los límites de la terapia en los artículos de revistas, libros, obras de teatro (The Talking Cure, de Christopher Hampton, 2002) y largometrajes (El Buscador de Alma, de 2002, por Roberto Faenza). Nuevas cotas de explotación sexual se escalan en la película de gran presupuesto de David Croneberg, A Dangerous Method, con escenas de juegos previos de nalgadas de Jung a Spielrein y hojas manchadas de sangre de la desfloración, copiados del juego de Hampton, la fuente principal de la trama.

El bombardeo de los medios de comunicación en la prensa se recoge en los artículos publicados en Psychiatric News y en Psychiatric Times. Contrariamente a la afirmación en Wikipedia, la obra de Cronenberg no es una película histórica, sino una historia de ficción, proyectando nuestra propia moralidad sobre el sexo prematrimonial y el adulterio de Spielrein y Jung a principios del siglo XX, de acuerdo con losc juegos populares de la época. No llega al nivel de 2002 de la obra documental de la cineasta alemana Elisabeth Marton, Mi nombre era Sabina Spielreinel, una recreación reflexiva y creíble de las relaciones de este trío fascinante, o de la misma sensibilidad de la obra teatral de Broadway del 1996, Sabina, por Willy Holtzman.
Después de haber investigado la vida y obra de Sabina Spielrein, siento el deber de señalar las muchas falsedades en que el cine y en el libro de John Kerr, el método más peligroso, publicado en 1993, la otra fuente del guión. La fuente principal de Kerr era Carotenuto y él todavía no sabía del psiquiatra suizo Bernard Minder que publicó el cuadro clínico de Spielrein, o la existencia de un archivo ruso. Mis publicaciones sobre la vida y la obra de Spielrein comenzó en 1996.
Estos son los hechos históricos.

1. El drama Spielrein no inició la correspondencia histórica de Freud y Jung, ni fue nunca la causa de su ruptura. El primero en escribir fue Freud, en 1906, dando gracias a Jung para el envío de su nuevo libro, Estudios de Diagnóstico de la Asociación. Se fue desarrollado una fuerte amistad con Jung, profesional designado de la naciente Asociación Psicoanalítica Internacional y editor en jefe de la primera revista psicoanalítica y elegido por Freud como su príncipe heredero. Desde el principio, Jung expresó sus dudas acerca de la validez universal de la etiología sexual de Freud sobre las neurosis, y más aún de las psicosis, más tarde en desacuerdo con la interpretación de Freud del caso Schreber en 1911. Jung llegó a sustituir a la teoría freudiana de la libido con su propia versión de-sexualizada en 1912 y atacó a Freud personalmente, con lo cual pusieron fin a su relación en 1913.


2. Más tarde, en 1906, Jung informó a Freud sobre "el tratamiento de una histérica con su método. Caso difícil, una estudiante rusa de 20 años de edad, enferma desde hacía seis años." Sin embargo, en 1906 Spielrein ya no era su paciente, ya que ella fue hospitalizada por Jung en el famoso hospital de Burghölzli durante nueve meses, entre 1904 y 1905, y en ese momento era estudiante en la Escuela de Medicina de la Universidad de Zurich. Spielrein escribió a Freud en 1909: "Cuatro años y medio atrás, el Dr. Jung era mi médico, y luego se convirtió en mi amigo y por último, en mi "poeta", es decir, mi amado."
En 1999 publiqué cartas hasta ahora desconocidas de Spielrein que muestran lo que entendía como poesía: el amor tierno, no tener relaciones sexuales, y las esperanzas de casarse con Jung.
3. John Kerr, escribió en su libro: "Por mi parte, me parece al menos plausible que los dos se limitaron a las relaciones sexuales" (p. 224). En un documento de 1999 que presenté a través de cartas a su madre y extractos de su diario. Spielren dijo que nunca cruzó esa frontera con Jung. Spielrein soñaba con casarse con Jung, pero su madre le instó a abandonar tales fantasías. Si ella y Jung sostuvieron o no relaciones sexuales, no podemos afirmarlo o desmentirlo. Desde luego, no podría haber ocurrido mientras estaba hospitalizada, ni en cualquier consulta, ya que no había constancia de ningún tratamiento posterior o de las tasas pagadas. Conclusión: si no hay tratamiento, no hay violación de límites.

4. Por otro lado, Jung, quien se casó con una de las más ricas novias en Suiza para hacerse rico a sí mismo, confiesa a Freud los problemas que tuvo con "componentes polígamos" en su matrimonio. En su biografía de Jung oficial de 2005 Deirdre Bair ha documentado el comportamiento mujeriego de Jung y su amenaza de divorcio de su esposa. Jung inventó dificultades inexistentes con Spielrein como paciente en lugar de pedir a Freud un análisis de sus inclinaciones adúlteras.

5. Entre 1906 y 1909, Jung continuó mencionando a Spielrein de forma anónima un par de veces (por ejemplo, "Un paciente de sexo femenino ha armado un escándalo vil sólo porque me negué darle a un niño").  Hubo una gran indignación en Jung cuando sospechó que Spielrein difundía calumnias maliciosas acerca de él de forma pública. Resultó que era otra mujer que hizo la calumnia de tal manera que el "escándalo" era sólo una tormenta en un vaso de agua. En 1909 fue Spielrein quien finalmente dio a conocer en una carta a Freud acerca de sus desilusiones con Jung. Jung y Spielrein resolvieron su disputa en corto plazo y continuó su amistad, trabajó en su tesis doctoral, y mantuvieron correspondencia durante años.

6. Jung habla en la película sobre el "método" que supuestamente inventó: esto es falso, al igual que su vocación era el psicoanálisis en francés, no teniendo sentido para un suizo alemán. Jung aprendió el método de Freud, mediante la lectura de los Estudios sobre la histeria y la interpretación de los sueños y otros escritos y por las muchas discusiones con él y otros pacientes que tenían en persona, a partir de 1907, así como en sus correspondencias.

A lo largo de las décadas, la psicoterapia y el psicoanálisis se han retratado en muchas películas de Hollywood y en las comedias de televisión, pero no con la sugerencia de que son métodos peligrosos porque las emociones sexuales se despiertan en la terapia, o debido a a que se saltan los límites regularmente y con frecuencia más que esporádicamente, contrario a la ética profesional, para convertirse en demandas judiciales que pueden arruinar sus carreras profesionales. Por tanto, es un misterio por qué los psiquiatras y psicoanalistas han prodigado tanta atención y elogios en una película mediocre, que no sólo ha decepcionado a algunos junguianos y freudianos, sino a muchos otros espectadores también.

Explorando la Histeria Colectiva con las neuronas espejo

Adaptado de Andrew Wilner para Medscape Psychiatry

En enero de este año, un grupo de adolescentes, casi todas niñas, en la pequeña ciudad de Le Roy, en el oeste de Nueva York de repente presentaron síntomas graves congruentes con un síndrome de Tourette. El caso atrajo la atención mediática y ha sido objeto de artículos en el Huffington Post y el New York Times, así como mensajes de YouTube y Facebook. Dos de las chicas también aparecieron en el Today Show, acompañados de sus angustiadas madres. Las toxinas ambientales de los antiguas fábricas de la ciudad de Jell-O ®, un accidente en 1970 de tren tóxicos, PANDAS (trastornos neuropsiquiátricos pediátricos autoinmunes asociados con la infección por estreptococos) y otras etiologías improbables se postularon como posibles explicaciones de este fenómeno inusual, pero los neurólogos sostuvieron con certeza el trastorno de conversión. Es un caso clásico de histeria colectiva.

Trastorno de conversión e Histeria Colectiva

El trastorno por conversión, o histeria, se remonta al menos a los días en que los egipcios escribían en papiros. El término indica "una alteración de la función del cuerpo que se caracteriza por síntomas neurológicos, sensoriales o motores para los que las explicaciones médicas disponibles, o bien no explican, o no tienen en cuenta la gravedad del deterioro del paciente". El trastorno de conversión que afectan a grupos de personas (histeria colectiva), a menudo ocurre en las escuelas u otras comunidades cerradas. Los olores o fugas de gas (percibida o real) son estímulos asociados comunes de la época.

Neurobiología del trastorno de conversión

Para entender el trastorno de conversión de un punto de vista neurobiológico, se debe aceptar que la mente es el producto del cerebro. Gran variedad de modelos se han propuesto para explicar las reacciones de conversión. Freud propuso el concepto de "conversión" de los recuerdos intolerables en síntomas somáticos.  El concepto de "neodisociación", en el que un paciente con pérdida de la función, tales como pérdida de la visión histérica, todavía procesa los estímulos visuales que influyen en su comportamiento, sin embargo, él o ella no es consciente de la información visual. Los síntomas de conversión también se han atribuido a los "representaciones burdas", donde los datos sensoriales están integrados por error en la conciencia.

Otra teoría sugiere que los estados de conversión son una estrategia de protección que invoca un estado de comportamiento aprendido con anterioridad. Una hipótesis compleja implica un "mapeo del cuerpo falso", que requiere una disfunción en un circuito que contiene la corteza cingulada, la ínsula, el tálamo, núcleos del tronco cerebral, la amígdala, el centro ventromedial prefrontal, área suplementaria motora, y otras áreas clave. Otro postulado es la disfunción de las vías estriatotalámicas corticales, que controlan la función sensoriomotora y la conducta motora voluntaria. Los avances en neuroimagen, como la resonancia magnética funcional (fMRI), magnetoencefalografía (MEG), SPECT y la estimulación magnética transcraneal (TMS), están proporcionando las herramientas necesarias para investigar científicamente los circuitos neurológicos involucrados.


¿Son las neuronas espejo la respuesta?

Recientemente, Lee y Tsai sugieren que las neuronas espejo puede desempeñar un papel en la patogenia de la histeria colectiva. El circuito de neuronas espejo se refiere a "las neuronas en la corteza frontal, parietal y temporal del mono, que descargan de forma desorganizada, cuando un movimiento se ejecuta y cuando el mismo movimiento se observa." Se cree que el sistema de neuronas espejo existe también en los seres humanos. Una característica inhibidora del sistema de neuronas espejo nos impide imitar todo lo que vemos. La existencia de neuronas espejo se ha utilizado para diseñar la rehabilitación más eficaz para el ictus y puede explicar algunos de los déficits cognitivos de la enfermedad de Parkinson.

Según Lee y Tsai, 4 características del sistema de neuronas espejo podría contribuir a su papel en la patogenia de la histeria colectiva. En primer lugar, el fracaso del componente inhibitorio en ciertas personas puede predisponerlos a imitar a otros. En segundo lugar, los síntomas de la histeria colectiva suelen producirse por medios visuales y auditivos, ambos de los cuales son procesados ​​por las neuronas espejo. En tercer lugar, las neuronas espejo puede desempeñar un papel en el contagio emocional, que nos permite "capturar" y sentir las emociones de los demás. Por último, la actividad de estas neuronas es más activo en las mujeres, un grupo coherente representados en los episodios de histeria colectiva.

Conclusiones

Los casos de histeria colectiva han sido una característica de la sociedad humana durante miles de años, y su causa sigue siendo inexplicable. Continuación de la investigación con neuroimagen mejora funcional (fMRI, MEG, SPECT) y neuroestimulación (TMS) pronto podría salvar el abismo cada vez más estrecho entre la mente y el cerebro y dar una explicación neurobiológica de la histeria colectiva. Mientras tanto, nos queda enfrentarnos a la hipótesis no probadas y proponer el tratamiento empírico de pacientes con síntomas que los colocan en la incómoda frontera entre la neurología y la psiquiatría.

Cambios Importantes sobre Trastornos de Personalidad en el DSM-V

Deborah Brauser
08 de julio 2011 extraído de Medscape News

Con el objetivo de dar mayor relevancia a médicos y pacientes, los criterios diagnósticos para trastornos de la personalidad puede sufrir una importante reestructuración en el próximo Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-V).

"El cambio integra tipos de trastornos con rasgos de personalidad patológicos y, lo más importante, los niveles de deterioro en lo que se conoce como" funcionamiento de la personalidad '", según un comunicado de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA).

En la actual edición del manual, los trastornos "se presentan como categorías rígidas de comportamiento." Sin embargo, el grupo de Trabajo sobre Personalidad y sus Trastornos del DSM-5 recomiendan la tala de las actuales 10 categorías a los siguientes 6 tipos de trastornos de la personalidad:

Antisocial;
Evitación;
Límite;
Narcisista;
Trastorno obsesivo / compulsivo, y
Esquizotípico.

Sin embargo, un diagnóstico de uno de estos tipos también requeriría un deterioro significativo tanto en las áreas de funcionamiento de la personalidad: SELF (puntos de vista del paciente sobre sí mismo y cómo identifica los problemas en él mismo) e Interpersonal (la comprensión de las perspectivas de otros y la formación de relaciones estrechas).

Además, los rasgos patológicos de personalidad tendrán que estar presente en al menos 1 de los 5 dominios generales:

La afectividad negativa;
Desprendimiento;
El antagonismo;
La desinhibición frente a la compulsión, o
Psicoticismo.

 "Nuestros criterios propuestos son alejarse de la idea de que la patología de la personalidad es sólo un grupo de trastornos. Se define como una característica mucho más amplia", dijo Robert Krueger, PhD, miembro del Grupo de Trabajo y profesor de psicología en la Universidad de Minnesota en Minneapolis, en el comunicado.

Los criterios basados ​​en el comportamiento se quedan cortos

Las nuevas recomendaciones se deben en gran parte a una investigación sustancial que demuestra que los criterios basados ​​en el comportamiento tiene varias deficiencias.

"Dado que el comportamiento puede ser intermitente y cambiante con el tiempo, los criterios [de edad] pueden dificultar un diagnóstico preciso, e incluso impedir el tratamiento", según el comunicado. Por otro lado, el funcionamiento de la personalidad y alteraciones en los rasgos son generalmente estables y consistentes.

"En el pasado, hemos considerado a los trastornos de la personalidad como binarios. Se tiene un trastorno o no se tiene. Pero ahora entendemos que la patología de la personalidad es una cuestión de grado", añadió el presidente del Grupo de Trabajo, Andrew Skodol, MD, profesor de investigación de psiquiatría en la Universidad de Arizona College of Medicine en Phoenix.

Como se informó en octubre pasado por Medscape Medical News, las pruebas de campo están en curso para evaluar los proyectos de nuevos criterios para las enfermedades mentales, como trastornos de la personalidad, en el mundo de los entornos clínicos reales.

Las últimas recomendaciones criterios están disponibles en el sitio Web de la APA.

"El sistema propuesto está diseñado para un uso flexible para maximizar la utilidad clínica", según el sitio Web.

"Por lo tanto, permite el diagnóstico de determinados trastornos de la personalidad clínicamente relevantes, el diagnóstico de un trastorno de la personalidad completamente especificado para los pacientes que no cumplen con uno de los seis tipos específicos según los rasgos, la descripción de la heterogeneidad tanto a nivel de funcionamiento de la personalidad y los rasgos patológicos dentro de los tipos de trastornos de personalidad, y la descripción del perfil de rasgo de la personalidad de todos los pacientes. "

El DSM-5 está programado para ser publicado a tiempo para la Reunión Anual 2013 de APA en San Francisco, California, y estará disponible en las ediciones electrónicas e impresas.

Los Trastornos Mentales de los Tumores Cerebrales: una revisión.

Fuente: Manual de psiquiatría de Lemperière.

En la evolución de los tumores cerebrales es frecuente observar alteraciones psíquicas cuya presentación y características clínicas dependen de la naturaleza del tumor, de su localización y/o eventualmente de una hipertensión endocraneana. Estas alteraciones pueden ser aisladas, precediendo en meses e incluso años a los signos neurológicos.

Por esta razón, corremos el riesgo de ignorar su etiología, sobre todo en las personas mayores, en las que consideramos razones relacionadas con alteraciones propias de las demencias y estados degenerativos.

Resulta necesario entonces, ayudados de una buena anamnesis clínica, la realización de pruebas complementarias como EEG, Rx, TAC y RNM, así como fondo de ojo y gammagrafías.

Trastornos mentales más comunes

• Trastornos de la consciencia.

La Confusión Mental es uno de los más frecuentes, siendo profunda, aislada o asociada a signos de hipertensión endocraneana.

Cuando esta confusión aparece sin signos de hipertensión endocraneana, parece una simple obtusión, o como bradipsiquia con inercia, indiferencia o contacto lejano.

• Debilitamiento intelectual global. Este debilitamiento conduce relativamente rápido a un cuadro demencial o confusional, como las afectaciones electivas: afasia amnésica, amnesia de fijación e incluso  Síndrome de Korsakoff típico.

• Estado acinético asociado o no a trastornos de la consciencia: pérdida de la iniciativa, inexpresividad emocional, enlentecimiento de la actividad que puede llegar a la inercia total con mutismo.

• Modificaciones de la personalidad: trastornos caracteriales, hiperemotividad o indiferencia afectiva.

• Fenómenos paroxísticos de la consciencia: estados crepusculares, experiencias alucinatorias, ausencias con automatismos psicomotores. Estas experiencias alucinatorias son con frecuencia criticadas a posteriori, lo que establece diagnósticos diferenciales con psicosis, aunque pueden incorporarse a un sistema delirante con el tiempo.

Localización tumoral

Considerando la extensión del tumor, su influencia a distancia y la posible hipertensión endocraneana, el valor de la localización de los trastornos psicológicos es aproximado. Sin embargo, hay cuadros que son evocadores:

• Tumores Frontales. Los trastornos psíquicos son muy frecuentes (2/3 de los casos) y muy característicos, produciendo un conjunto sindrómico que asociado o no a crisis epilépticas, pueden ser reveladores del tumor:

- Trastornos de la atención y memoria reciente
- Desinhibición de conductas instintivas (orinarse en público, bulimia sin discriminación, hipersexualidad)
- Trastornos del humor y especialmente euforia bobalicona y despreocupada que evoluciona sobre un fondo de apatía e indiferencia y se acompaña de excitación lúdica, pueril y cáustica: la moria.
- Exploración neurológica: prehensión forzada, perseveración motriz, síndrome oculomotor y visual, afectación discreta del lenguaje. Ciertos tumores frontocallosos tienen una evolución ráppida a la demencia.

• Tumores Temporales. Se presentan con trastornos paroxísticos.

- Crisis de epilepsias generalizadas o focalizadas.

- Estados de ensueño.

- Crisis auditivas, olfativas y psicomotoras.

- Trastornos paroxísticos del lenguaje en caso de tumor de hemisferio dominante.

- Cuando faltan estos fenómenos, un tumor cerebral derecho puede permanecer mucho tiempo mudo o manifestarse con una sintomatología depresiva o pseudoneurótica. Los tumores izquierdos se acompañan con bastante rapidez de trastornos afásicos.

• Tumores Parietales. Además de la sintomatología sensitiva predominante, se tendrá en cuenta el valor localizador de los trastornos del esquema corporal y del síndrome apragnósico. Varía dependiendo de la localización en el hemisferio dominante o no.

• Tumores Occipitales. 

- Alucinaciones visuales elementales (fogonazos, destellos, colores que se proyectan en un hemicampo o en todo el campo visual)

- Trastornos psíquicos permanentes poco específicos: trastornos de la memoria y estado confusional.

• Tumores de la región Mesoencefálica.

- Trastornos de la consciencia, obtusión, torpor, hipersomnia. Síndrome de Korsakoff (tumores del 3º Ventrículo, tumores hipotalámicos o tumores del trígono).

- Demencia talámica, de instalación rápida con reducción masiva de todas las actividades.

- Alucinosis peduncular con desfile de animales, personajes u objetos, coloreados y móviles que el sujeto contempla con curiosidad y placer que se presentan especialmente en el crepúsculo y se acompañan de trastornos más o menos marcados de la consciencia.

- Trastornos del humor (excitación eurfórica o delirante).