Psicoterapia y Trastorno Límite de la Personalidad

Extraído de Medscape. Adaptado por R. Gautier.
Anotaciones adicionales R. Gautier. 2011.

La respuesta del trastorno límite de la personalidad (TLP) con la psicoterapia suele ser favorable, pero los beneficios de la farmacoterapia son por lo general sólo modestos, y los efectos adversos pueden ser considerables, de acuerdo con una revisión clínica del número de mayo de la edición 26 del New England Journal of Medicine.
"... el TLP está presente en aproximadamente el 6% de los pacientes de atención primaria y de las personas en la comunidad basados ​​en muestras y en el 15 a 20% de los pacientes en los hospitales psiquiátricos y clínicas para pacientes externos", escribe John G. Gunderson, MD, del Hospital McLean en Belmont, Massachusetts. "Los pacientes con TLP suelen entrar en las instalaciones de tratamiento después de intentos de suicidio o después de episodios de autolesión deliberada. La consecuencia de tales episodios es una estancia media hospitalaria de 6,3 días al año y uno visita la sala de emergencia cada 2 años. Las tasas son  de 6 a 12 veces mayores en aquellos pacientes con un trastorno depresivo mayor. "
Criterios para el diagnóstico TLP
Para el diagnóstico de TLP, por lo menos 5 de los siguientes criterios deben cumplirse:

  • Hipersensibilidad interpersonal:
-Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario;
-Fluctuación
entre los extremos de idealización y devaluación, lo que resulta en un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas.



  • Desregulación afectiva: 
-Marcada reactividad del estado de ánimo, tales como episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suele durar unas horas y rara vez más de unos pocos días, causando inestabilidad afectiva.
-Ira inapropiada e intensa o problemas con el manejo de la ira, lo que resulta en muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, y / o peleas físicas recurrentes;
-Sentimientos crónicos de vacío;
  • Impulsividad:
-El comportamiento impulsivo y potencialmente dañino para sí mismo en dos o más de las siguientes áreas: gasto excesivo, comportamiento sexual inapropiado, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida;-Comportamiento suicida recurrente, gestos o amenazas o comportamiento de automutilación;
  • Otros criterios:
-Sentido de identidad alteradocon marcada y persistentemente autoimagen inestable;-Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Tratamientos TLP
Cuatro tratamientos basados ​​en la evidencia para el TLP son la terapia de comportamiento dialéctico, terapia basada en la mentalización, la psicoterapia centrada en la transferencia y el manejo psiquiátrico general. La Terapia conductual dialéctica es la mejor y la más fácilmente validable. El terapeuta actúa como un entrenador con amplia disponibilidad de instruir al paciente en la forma de regular los sentimientos y comportamientos.
La terapia cognitiva basada en la mentalización es una terapia psicodinámica tanto individual como de grupo. El terapeuta insiste en que el paciente "mentalice" o examine y califique sus propias experiencias y las de otros. Este énfasis en pensar antes de reaccionar puede ser un proceso fundamental para la eficacia de todas las terapias.
La Psicoterapia focalizada en la Transferencia
, que se desarrolla desde el psicoanálisis, es una psicoterapia individual con
sesiones de dos veces por semana . Destaca la interpretación de los motivos o sentimientos desconocidos para el paciente y se centra en la incomprensión del paciente de los demás, en particular del terapeuta en la forma de transferencia. Esta forma de terapia es la menos favorable y el más difícil de aprender.
El manejo psiquiátrico general, que se lleva a cabo una vez por semana, es una forma de terapia psicodinámica desarrollada a partir de las directrices de la Asociación Americana de Psiquiatría y el libro de texto básico de tratamiento en TLP. Aunque la atención se centra en las relaciones interpersonales del paciente, este tratamiento a veces puede implicar intervenciones de la familia y el tratamiento farmacológico. El manejo psiquiátrico general está menos ligado a  la teoría y es la más fácil de aprender de las terapias, pero también es el menos bien evaluado.
"Los antidepresivos selectivos de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos inhibidores de frecuencia se prescriben a pacientes con TLP, pero en los ensayos aleatorios esas drogas han tenido poco o ningún beneficio sobre el placebo",
escribe el Dr. Gunderson.
"Los datos de los ensayos aleatorios apoyan los beneficios de los agentes antipsicóticos atípicos (por ejemplo, olanzapina) y estabilizadores del estado de ánimo (por ejemplo, lamotrigina), en particular para reducir la impulsividad y la agresión, en los pacientes con TLP. Sin embargo, estos efectos suelen ser modestos, y son efectos secundarios comunes (por ejemplo, la obesidad y la hipertensión y la diabetes asociada con agentes antipsicóticos atípicos o de sedación y efectos posiblemente tóxicos para los riñones y durante el embarazo con estabilizadores del estado de ánimo)."
A pesar de que la terapia se elige para tratar al paciente con TLP, no se comparten los principios básicos del tratamiento. Un médico primario debe ser designado para discutir el diagnóstico con el paciente, para evaluar el progreso, para vigilar la seguridad y supervisar las comunicaciones con otros clínicos y con sus familiares.
Una estructura terapéutica es esencial, con el clínico para establecer y mantener objetivos y funciones. Esto se aplica especialmente al terapeuta, identificando los límites de su disponibilidad y la creación de un plan de gestión para hacer frente a
impulsos futuros suicidas u otras emergencias del paciente. Otra necesidad fundamental es la ayuda terapéutica del médico del paciente, validando su angustia extrema y la desesperación, y proporcionar estímulo sobre el potencial del paciente para cambiar.
También básico a cualquier tratamiento de la TLP es la necesidad de la participación del paciente en el proceso terapéutico, tanto como la intervención del médico. Ambos deben reconocer que el progreso depende de los esfuerzos activos del paciente para asumir el control de sus sentimientos y comportamientos, y que el profesional sanitario debe jugar un papel activo. Esto incluye la interrupción de silencios y discusiones tangenciales, centrándose en situaciones inmediatas, tales como respuestas airadas o desdeñosas, y ayudar al paciente a conectar con sus sentimientos de rechazo, pérdida de relaciones de apoyo o situaciones, y otros eventos pasados.
En el tratamiento de los pacientes con TLP, el clínico debe expresar su preocupación y escuchar con paciencia las amenazas de los pacientes suicidas u otros actos que perjudican a sí mismo y debe responder con criterio. No siempre puede ser necesario recomendar hospitalización.
Por último, el tratamiento del TLP plantea un desafío especial en ese estilo interpersonal del paciente implicando una alternancia entre idealización y devaluación. En consecuencia, el clínico debe ser auto-consciente de la contratransferencia, o la inclinación previsible para rescatar o castigar al paciente. Debido a que la contratransferencia puede interrumpir el tratamiento, el médico debe estar dispuesto a consultar con los colegas y / o buscar la consulta externa para el paciente si se desarrolla.

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