martes, julio 24, 2012

Repensando el Trastorno Narcisista de la Personalidad


Trastorno Narcisista de la Personalidad: Repensando lo que sabemos
Extraido de Psychiatric Times. Adaptado por R. Gautier

Sorprendentemente, a ojos de muchos expertos, el DSM-5 captura mejor la esencia del trastorno de personalidad narcisista (TPN) que las versiones anteriores. Muchos médicos no estaban satisfechos con las descripciones de TNP en las versiones anteriores del DSM. Las personas con TNP son agresivos y arrogantes, sobrevalúan su actuación, y culpan a otros por sus fracasos, según las ediciones actuales del DSM de retratarlos como arrogantes,  explotadores, incrustados en las fantasías de grandeza, centrados en sí mismos, y encantadores, pero ausentes emocionalmente. Este retrato de las personas con TNP transmite sólo un mínimo sentido de su propia experiencia y se echa de menos su complejidad.
Las personas prototípicas con TNP tienen muchos problemas interpersonales y trastornos comórbidos, como depresión y trastorno bipolar, con el consiguiente incremento de riesgo de suicidio, consumo de alcohol y drogas, así como trastornos alimentarios. Las relaciones amorosas son típicamente de poca profundidad, y se construyen y mantienen con dificultad. Los conflictos en el trabajo son la regla y no la excepción, al igual que problemas con el compromiso cuando se enfrentan a un voto negativo. A medida que estas personas se hacen mayores, los trastornos del estado de ánimo pueden empeorar debido a la insatisfacción con su vidas personal y profesional.

Características del TNP


El borrador del DSM-5 da pistas de lo que las personas con TNP experimentan y, lo más importante, ofrece una instantánea de un conjunto complejo de su propia experiencia y los procesos mentales perturbados. Esta descripción, aunque no sea perfecta, es compatible con gran parte de lo que sabemos de la experiencia clínica y la investigación de la personalidad tanto sobre TNP como de los rasgos narcisistas en la población general. Un problema inherente de la TNP es una representación internalizada de alteración del sí mismo y de los demás.

Los sentimientos de grandiosidad y fantasías de poder y el éxito son sin duda importantes pero no son el tema central de una corriente narcisista de la conciencia. El DSM-5 habla de cómo la auto-evaluación puede oscilar desde la hipervaloración a fluctuaciones en la autoestima.
El TNP se manifiesta con ira provocada por sentimientos de rechazo social y la tendencia a establecer una excepción a los que dan un voto negativo. Las personas con TNP se sienten a menudo obstaculizadas en la consecución de los objetivos y culpan a otros por ser ineptos, incompetentes u hostiles. Estados en los que la auto-imagen es muy negativa son importantes, pero son tan difíciles de soportar que la lucha con los otros y culparlos por los defectos personales es una maniobra defensiva más adecuada.
Cuando las deficiencias son imposibles de negar (por ejemplo, ser despedido del trabajo, rompiendo los vínculos afectivos), es probable que se depriman, a medida que envejecen, el riesgo de suicidio aumenta. Siguiendo las concepciones de Kohut y Modell, los estados de vacío, embotamiento emocional, y la desvitalización se incluyen ahora en los modelos de TNP. Tales estados son la quintaesencia de la enfermedad, pero no están incluidos en el actual DSM-5 y se han pasado por alto por los investigadores. Otros estados narcisistas prominentes incluyen la incapacidad para perdonar y sentimientos de vergüenza, culpa y envidia en el éxito de los demás.

En las personas con TNP, la experiencia de los patrones del Self se unen a otros esquemas relacionales: los motivos dominantes son las preocupaciones con el rango social / antagonismo, y la necesidad de ser admirado y reconocido por otros como ser especial. El esquema principal es el "yo" que desea ser reconocido o admirado, y el "otro" que es dominante y crítica.  Uno "entiende" que no necesita de nadie y otro busca desesperadamente la dependencia.
En general, estas personas pasan mucho tiempo ocultando así su propia vulnerabilidad.

Desarrollo del TNP

No hay consenso sobre las causas del TNP, aunque la falta de empatía de los padres hacia las necesidades de desarrollo de un niño puede tener alguna responsabilidad. En el contexto del apego perturbado, los padres pueden dejar de reconocer adecuadamente y regular las emociones del niño, sobre todo en los casos de mayor gravedad. El niño en desarrollo se deja, pues, con una intensa afectación al no recibir reconocimiento adecuado o las respuestas adecuadas, lo que lleva a la desregulación afectiva. En los niños, con sus necesidades básicas insatisfechas, el apego se convierte en un problema, esto se traduce en el apego evitativo en la edad adulta, sin embargo, al mismo tiempo, de búsqueda constante de atención y admiración.
Otro desencadenante del TNP  puede ser que el niño haya sido criado en una familia donde el estatus y el éxito son de suma importancia y únicas cualidades que conducen a sostener una grandiosa imagen de sí mismo que se valoran, mientras que otras conductas no se tienen en cuenta ni se castigan. Otra posibilidad es que la grandiosidad abierta sea una reacción a los desaires y humillaciones, una especie de armadura utilizada para evitar la subyugación.
Otros factores, tales como la externalización de la personalidad y el papel de la cultura (la sociedad narcisista) allanan el camino al narcisismo, y también deben ser explorados. Aunque los estudios sobre la relación de causalidad son escasos, Tracy y cols. presentan un resumen de algunos de los hallazgos recientes en los que los estilos de crianza, tales como mezclas de alabanza manifiesta y la frialdad, la falta de supervisión, el castigo corporal, y la crianza autoritaria, predijo el narcisismo futuro.

¿Qué se sabe sobre el trastorno narcisista de la personalidad?

■ El trastorno narcisista de la personalidad (TNP) se caracteriza por complejas auto-experiencias, incluidas la grandiosidad, la ira, la auto-suspensión, y el vacío o la apatía. La falta de empatía es una característica de la enfermedad. Con frecuencia, hay problemas románticos y profesionales, así como trastornos co-existentes.


¿Qué hay de nuevo entonces?

 El deterioro de la capacidad de reconocer los estados internos es una característica de la enfermedad. Hay evidencia de empatía cognitiva afectiva, aunque muy débil. Un déficit de la agencia es una característica esencial del trastorno, con oscilaciones típicas entre la agencia y el comportamiento de la disminución de hiperagéntica.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?

■ Las personas con TNP son susceptibles de tratamiento. Entender que los sentimientos subyacentes de vulnerabilidad, el deterioro de la auto-reflexión, y la disminución de la agencia son las características esenciales del trastorno que puede dar lugar a tratamientos psicológicos refinados, mantener a estas personas en tratamiento por más tiempo, y promover el cambio de personalidad estructural.

Los procesos de regulación

Con el fin de lograr y mantener una autoestima regulada, el narcisismo parece incluir el perfeccionismo como un rasgo, y después de cualquier logro, el objetivo es por lo general incremente más alto aún, lo que se traduce en interminables insatisfacciones. Se establecen estándares perfeccionistas también para los demás, lo que lleva el narcisista a linchar a otros por no estar a la altura de sus expectativas. Otras estrategias para el afecto y la regulación interpersonal es por tanto, culpabilizar a los demás, retirándose de las relaciones, la adopción de estrategias de control dominante cuando se enfrenta a problemas y conflictos, y por lo general la auto-mejora cuando se enfrentan a comentarios de otros que se esperaban.

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