domingo, diciembre 30, 2012

La Psicoterapia: hoy más que nunca.


Artículo extraído de Psychiatric Times
Geofrey Carr.
Adaptado y comentarios adicionales de R. Gautier

La evidencia de la psicoterapia

En primer lugar, la evidencia empírica de la eficacia de la psicoterapia para una amplia gama de problemas de salud mental es extremadamente fuerte. Los meta-análisis de la eficacia de la psicoterapia en los últimos decenios ha encontrado tamaños del efecto de aproximadamente 0,80, clasificados como "fuerte".  El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Toronto proporciona comparaciones de intervenciones de salud mental para una amplia variedad de categorías de diagnóstico, y los datos también muestran que la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas es alta.
La investigación que examina la eficacia relativa de la psicoterapia versus medicación ha encontrado generalmente similares beneficios. Los resultados de varios estudios han demostrado que incluso con la depresión severa, donde los ISRS tienen su más clara indicación y beneficio, la terapia de activación conductual es comparable en eficacia, y tan válida como la medicación de mantenimiento en la prevención de recaídas-
Dado que la mayoría de los pacientes con trastornos mentales son susceptibles de recibir medicación, es importante tener en cuenta que la adición de la psicoterapia al régimen de tratamiento medicamentoso puede mejorar los resultados del paciente. La mayor parte de la investigación en este campo ha sido llevado a cabo con la depresión, y una revisión sistemática de Pampallona y cols., concluyó que la adición de psicoterapia proporciona beneficios significativos en los resultados del paciente.

No se observaron diferencias en la efectividad

Si un paciente debe ser referido para la psicoterapia, las primeras preguntas son para quién y para qué tipo de terapia.
Teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia, parece más obvio buscar a los estudios de resultados de determinados tipos de psicoterapia a los diagnósticos de pacientes particulares. Hay muchos miles de estos estudios para elegir. El hallazgo bastante incómodo pero consistente, sin embargo, es que el tipo particular de psicoterapia influye poco en el resultado del paciente. Es probable que no importe si el paciente es referido a un terapeuta psicoanalítico o a aquella académica terapia cognitivo-conductual. Un estudio reciente comparó los beneficios de 7 psicoterapias principales para la depresión y llegó a la conclusión de que ninguno era más o menos eficaz que la otros.

Cuando comparamos los grados del efecto de psicoterapias diferentes en distintos diagnósticos de pacientes, nos encontramos con que no hay diferencias significativas entre los enfoques de psicoterapia. Por tanto, a pesar de que numerosos esfuerzos se han llevado a cano para identificar qué tipo de terapia es más eficaz en un padecimiento en particular, claramente se ha demostrado que no hay diferencias, por lo que este esfuerzo resulta ser infructuoso. "Francamente en pocas palabras, la existencia de determinados tratamientos psicológicos para los trastornos específicos es un mito."
Es muy atractivo creer que determinados tratamientos funcionan mejor para diagnósticos específicos y las características de los pacientes. La investigación, sin embargo, no es compatible con esto.

¿Qué se sabe acerca de la efectividad de la psicoterapia?

■ La psicoterapia es un tratamiento efectivo para muchos trastornos mentales, y es un valioso complemento terapéutico para la mayoría de las enfermedades. Aunque muchas investigaciones ha demostrado beneficios sólidos para los trastornos de neurosis relacionados con la ansiedad o la depresión, la investigación reciente ha demostrado un beneficio significativo para los pacientes con trastornos psicóticos e incluso para aquellos con ciertos trastornos neurológicos como la enfermedad de Alzheimer.

¿Qué nueva información se proporcionará este artículo?

■ En este artículo se proporciona un fuerte apoyo de derivación de pacientes para la psicoterapia y un dilema. Indica que la investigación que discrimina entre los beneficios de los diferentes tipos o escuelas de psicoterapia es débil. También indica que el terapeuta en particular es un potente factor para el resultado y que la medición continua del progreso terapéutico y la alianza terapéutica ofrece un beneficio sustancial. El dilema es que en este momento no hay forma sistemática para determinar cuáles terapeutas son más eficaces o para medir el progreso y la alianza.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?

■ La investigación apoya firmemente que los pacientes sean referidos a psicoterapia. El dilema de encontrar psicoterapeutas efectivos pueden ser mejor resueltos mediante el desarrollo de listados con un pequeño número de terapeutas que reporten la medición del progreso y de la alianza y obtener retroalimentación de sus pacientes para comprobar su eficacia.

En su meta-análisis, Ahn y Wampold examinaron los efectos de la eliminación de los componentes de los tratamientos psicoterapéuticos y no encontraron ninguna evidencia de que la eliminación o la adición de un ingrediente altere los resultados específicos. "Los diseños de investigación que son capaces de aislar y establecer la relación entre los ingredientes específicos y los resultados deberían revelar cómo los ingredientes específicos conducir al cambio... Décadas de investigación en psicoterapia no han logrado encontrar una pizca de evidencia de que cualquier ingrediente específico es necesario para el cambio terapéutico."
A pesar de que aún se pueden encontrar ciertas estrategias que funcionan mejor con ciertos síntomas de los pacientes, en este punto, la investigación sugiere que tales diferencias son mínimas.
Estas conclusiones no dejan de tener detractores, como era previsible. Las escuelas de psicoterapia pueden ser ferozmente tribales en la defensa de la superioridad de sus planteamientos. En un artículo reciente, los datos de la investigación fueron interpretados como una indicación de que la psicoterapia psicodinámica es tan eficaz o más eficaz que otras formas de terapia y fue recibido con críticas inevitables de los defensores de los otros enfoques.
Un desafío mayor a la conclusión de equivalencia proviene de estudios que asignaron al azar a los pacientes con un diagnóstico específico para recibir diferentes formas de psicoterapia. Si bien hay muchos estudios de este tipo, y algunos encuentran aparente superioridad de un tratamiento sobre otro, las aparentes diferencias deben interpretarse de forma más concreta, ya que generan una fuerte controversia.
De la misma forma en que hemos constatado en la investigación de las compañías farmacéuticas en sus propios productos, nos encontramos con que cuando se lleva a cabo la investigación en psicoterapia por los defensores de un enfoque, los resultados tienden a favorecer ese enfoque.
El tratamiento preferido puede ser comparado con otros tratamientos que no están destinados a ser terapéuticos para la enfermedad específica o son evidentemente creados para ser inferiores (por ejemplo, tiempo, menos contacto con el paciente, terapeutas mal entrenados, terapeutas que no creen en el "tratamiento", etc. Cuando estos sesgos y defectos de diseño de la investigación se tienen en cuenta de los datos, las diferencias entre las psicoterapias reconocidas desaparecen.

Características de los buenos resultados

Los datos de investigación que muestran la misma eficacia de los diferentes enfoques de tratamiento se interpretan a veces como "todo vale en psicoterapia." En realidad, los datos proporcionan una evidencia clara de que lo que sucede en psicoterapia importa mucho en el resultado. Los tratamientos que están destinados a específicos e individualizados, en aquellos en los que el terapeuta cree y para los que existe un motivo de trabajo contundente, son mejores.
Los datos indican que algunos terapeutas son siempre mejores que otros terapeutas, que los factores de la relación terapéutica explican gran parte de la variabilidad en el resultado atribuible a la psicoterapia, y que una manera importante de que los mejores terapeutas alcancen sus mejores resultados es a través de la mejora de la relación terapéutica.

Wampold llegó a la conclusión de que la porción de los resultados atribuibles a diferencias entre los terapeutas es de 8% a 9%, superando con mucho la cantidad atribuible a un tratamiento con apoyo empírico (0% a 4%), a las diferencias entre tratamientos (0% a 1%), o incluso la alianza terapéutica en sí (5%). De acuerdo con esto, los pacientes no hacen hincapié en las psicoterapias o métodos particulares para su mejora sino en la enfatización de su relación terapéutica.

Cada psicoterapia incluye diferentes ingredientes activos que promueven la mejoría del paciente. Dada la complejidad del ser humano y sus cerebros, es temerario sugerir que sólo hay una manera de ayudar a alguien con estrés emocional. Lo que encontramos, sin embargo, es que estos ingredientes no funcionan muy bien a menos que la persona que los maneja sea realmente atenta y empática, capaz de formar una sólida alianza terapéutica con el paciente.

Resultados similares se encontraron cuando se examina la eficacia de los fármacos antidepresivos. La mejoría de los pacientes con medicación o placebo resultó estar más relacionada con el impacto del psiquiatra particular que recetaba el medicamento (o el placebo), más que al tratamiento en sí.
Los psiquiatras más eficaces ayudaban más a sus pacientes con placebo que  los psiquiatras menos eficaces que trataron a sus pacientes con antidepresivos.
Este hallazgo de que la persona que receta el tratamiento es un factor importante en el resultado refleja los recientes hallazgos similares en medicina general, con los maestros en la educación, e incluso la exactitud de expertos políticos.

La alianza terapéutica

Si bien las pruebas realizadas en el campo de la psicoterapia sugieren que los distintos enfoques son equivalentes, el mayor cambio en la práctica de la psicoterapia en los últimos años ha sido hacia la medición sistemática de la evolución del paciente y la alianza terapéutica.
Los psicoterapeutas tendemos a creer que poseemos una buena relación y alianzas con nuestros pacientes y que nuestra eficacia con ellos es mejor que la de la mayoría de otros terapeutas. En su mayor parte, estas conclusiones no tienen mucha evidencia. Resulta que la recogida de estos datos de forma coherente en realidad es un medio potente para aumentar la efectividad terapéutica.

Existe una variedad de medidas ahora de uso común que permiten a los psicoterapeutas rastrear la experiencia del paciente con el terapeuta y el tratamiento y vigilar de sesión a sesión el progreso del paciente. Si bien hemos sabido durante muchos años que algunos terapeutas son consistentemente mejor que otros, nos hemos dado cuenta de que estas herramientas pueden ser un gran ecualizador. Cuando los pacientes no están experimentando una buena alianza con el terapeuta, estas herramientas permiten al terapeuta averiguar inmediatamente y tomar medidas para mejorarla o remitir al paciente a otro terapeuta.

La Asociación Americana de Psicología convocó a un Grupo de Trabajo Presidencial sobre la Práctica Basada en la Evidencia que avaló la importancia del seguimiento continuo. "La aplicación de pruebas de investigación para un paciente dado siempre implica inferencias probabilísticas. Por lo tanto, el seguimiento continuo de la evolución del paciente y ajuste del tratamiento cuando sea necesario son esenciales para  EBPP (práctica de psicología basada en la evidencia, por sus siglas en inglés) "
El psiquiatra David Burns que popularizó la terapia cognitiva conductual a través de sus libros más vendidos (por ejemplo, Sentirse Bien), sirve como un buen ejemplo de la transformación que está teniendo lugar en la psicoterapia. Ahora aboga por "herramientas, no escuelas" de aproximación y ha desarrollado sus propias herramientas para el progreso del paciente y el seguimiento de la alianza terapéutica.

Continúa la controversia

Hace casi 30 años, la American Psychiatric Association convocó una Comisión de Psicoterapias para revisar e integrar los datos de la investigación que estaban disponibles en ese momento. Más de 20 investigadores produjeron un informe de consenso, y muchos de los temas que destacan continúan desafiándonos hoy.
La controversia todavía reina sobre la cuestión de si ciertos tipos de terapia son más eficaces que otros tipos para ciertos tipos de problemas. Lo que tampoco ha sido suficientemente estudiado es qué aspectos o elementos de la compleja interacción terapéutica es relativamente más eficaz ...
La psicoterapia es un conjunto muy complejo de interacciones que tienen lugar entre individuos durante un período de tiempo indeterminado a menudo. Es un final abierto, un proceso de retroalimentación interactiva en contraste con uno cerrado típico de la mayoría de la investigación de laboratorio. La investigación todavía no ha podido documentar plenamente estos conjuntos complejos de interacciones.
Aunque se ha producido una verdadera explosión de la investigación en psicoterapia durante las últimas décadas, no ha proporcionado las respuestas simples que estábamos buscando.

Conclusión

Por prescripción de los psiquiatras que quieran ofrecer alternativas de tratamiento para los pacientes que prefieren evitar los medicamentos, la evidencia es clara de que la psicoterapia es una opción efectiva. Incluso en los casos en los que la medicación es aceptada, la evidencia sugiere que la psicoterapia puede mejorar significativamente los resultados del paciente. Desafortunadamente, en este momento hay muy poca orientación disponible en definir cuál psicoterapia es más efectiva y  qué psicoterapeutas servirán mejor a sus pacientes.
A falta de otra información, la mejor evidencia de eficacia terapéutica puede ser la respuesta de los pacientes. Si a los pacientes realmente les gusta su terapeuta, probablemente sería una buena apuesta para otros pacientes. Lo más valioso, sin embargo, se refiere a los psicoterapeutas que sistemáticamente miden el progreso de sus pacientes y cómo los pacientes responden a la terapia.

Aunque la evidencia sobre los beneficios de seguimiento de la alianza y el resultado es claro y sólido, todavía está en su infancia. Por lo tanto, aún no existe una manera fácil de averiguar cuáles terapeutas utilizan habitualmente este tipo de medida, salvo, sencillamente, preguntándolo. Parece ser, sin embargo, la pregunta más importante que hacer.

miércoles, diciembre 19, 2012

Eventos importantes en psiquiatría 2012

Realizado por R. Gautier
Adaptación y bibliografía Medscape Psychiatry, 2012.


Durante el año 2012, la psiquiatría y la ciencia han continuado su andadura de lazos cada vez más estrechos. Se han logrado avances muy prometedores en biomarcadores, genética y tecnologías de imágenes, mejorando el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales. Nuevas llamadas surgen a raíz de las terapias farmacológicas, perfilando el objetivo de acción; hemos vuelto al pasado en los análisis exhaustivos de la meditación como parte importante en la recuperación de pacientes, sin olvidarnos de los candentes foros de discusión científica y popular relacionados con la inminente publicación del DSM-5.

Con la ayuda de Medscape Psychiatry, hemos extraído algunos sucesos/eventos que este año han condicionado nuetra forma de entender y perfilar el campo de la psiquiatría clínica, a la par que hemos visto renacer, una vez más, el apoyo -paulatino, eso sí- sobre otras ciencias o pseudociencias afines como las técnicas psicoterapéuticas.
  • El DSM-5
 Para bien y para mal, la inminente publicación del Manual Estadístico de las Enfermedades Mentales en su Quinta Edición, en virtud de la aprobación de la APA, ha suscitado desde inicios de año grandes controversias y discusiones. La búsqueda de una manual diagnóstico más longitudinal en sus propuestos ha obligado a los comités de expertos detrás del DSM a revisar concienzudamente las categorías diagnósticas del DSM IV, máxime cuando las quejas ante los nuevos supuestos hayan sido mundialmente evidentes. Aunque el objetivo fundamental es lograr un manual basado en evidencias y en criterios biológicos "medibles", la psiquiatría lamentablemente aún se encuentra lejos de esta meta.
Tomando en cuenta estos "defectos", el manual se encamina a remover el actual sistema multiaxial a favor de una documentación diagnóstica no-axial. Combinará los Ejes I, II y III con anotaciones separadas relacionadas con factores psicosociales y contextuales (Eje IV) y ambientales (Eje V). Además, se añadirá una metodología específica sobre rasgos en los trastornos de personalidad.
Las revisiones más importantes propuestas incluyen trasladar el trastorno por atracón del apéndice en el DSM-IV al contenido central del DSM-5; la adición del trastorno por acaparamiento; situar el trastorno por estrés postraumático en un capítulo independiente llamado Trauma y Trastornos relacionados con el Estrés, además de añadir una cuarta dimensión ampliando los criterios de los trastornos del aprendizaje; reorganización de los Trastornos de Personalidad restringiéndolos a 5 tipos diferentes; combinación de los Trastornos por Abuso y Dependencia de Sustancias en una sola categoría.

Diagnósticos y Nuevas Decisiones Controvertidas
- Autismo
- Trastorno de Desregulación del Humor Disruptivo (aún no especificado en castellano)
- Exclusión del Duelo
- Síndrome de Psicosis Atenuada
- Trastorno Mixto Depresivo-Ansioso

El problema de crear una sola categoría diagnóstica que abarque el espectro autista, ha supuesto la mayor de las discusiones en torno a la comunidad específica de profesionales de la salud mental, ya que muchos estiman que no tomar en cuenta los anteriores diagnósticos de Trastorno Autista, Síndrome de Asperger, y Trastorno del Desarrollo Persistente no especificado, supondría combinar presentaciones clínicas y evolutivas muy diferentes entre sí.
Aunque la validez y especificidad del nuevo Trastorno de Desregulación del Humor Disruptivo se mantiene cuestionada, se espera que el diagnóstico pueda paliar en parte la incrementada diagnosis de trastorno Bipolar en desregulaciones del humor episódicos y agresiones. Suponemos que en este caso, la farmacoterapia será usada de forma más juiciosa de lo que actualmente estamos haciendo.
Dado que los clínicos estamos habituados a ver pacientes con depresión y ansiedad, y de que muchos de ellos se benefician de los tratamientos farmacológicos combinados, el diagnóstico de Trastorno Mixto Depresivo-Ansioso nos parece adecuado, aunque bien es cierto que se necesita mucho más investigación al respecto antes de incluirlo como categoría diagnóstica propiamente dicha. En este sentido, tal trastorno estará situado en el apéndice del DSM-5, sugiriendo su mayor estudio antes de establecerlo como categoría.
Uno de los diagnósticos más controvertidos es el de Síndrome de Psicosis Atenuada. Ha suscitado múltiples críticas desde distintos sectores de la psiquiatría y salud mental, entre muchas razones porque podría suponer el abuso de prescripción de medicamentos psicotrópicos en demasía y finalmente ha motivado su incursión en el apéndice del DSM-5. Hay que considerar que sólo un 22-36% de estos pacientes evolucionan a una psicosis franca en 1-3 años, y por tanto, la gran mayoría no evolucionará a un trastorno psicótico.
  • La Siguiente fase en psiquiatría
Los avances en los estudios del genoma humano, los biomarcadores y las mejoradas técnicas de imagen cerebral suponen una cercanía más estrecha entre ciencia y psiquiatría, aunque, como mencionábamos al principio, estamos aún muy lejos de llegar a ese matrimonio ideal. Incluso, los estudios que envuelven grupos de pacientes basados en biomarcadores son muy pocos y tienden a ser elusivos, con hallazgos ambivalentes en general. Si finalmente añadimos lo específico de la personalidad, su heterogeneidad, nos topamos con el dicotómico tópico de establecer categorías diagnósticas para grupos humanos que en esencia, aun cuando comparten rasgos e incluso subtipos de personalidad, siguen siendo distintos entre sí. No obstante, la categorización nos permite establecer una visión integradora de perfiles humanos y sus comunes formas de enfrentarse al conflicto y la enfermedad mental.
A pesar de que el conocimiento del genoma no ha proporcionado lo que en principio se pensó que brindaría, la especificidad de los genomas nos dará una visión más precisa de qué tipo de fármaco es más susceptible y eficaz para un tipo de paciente en concreto, además de conocer las predisposiciones genéticas de un individuo de sufrir de una enfermedad mental en el futuro, estableciendo así una acción preventiva.
Con respecto a los avances en neuroimagen, y en la misma línea de la afirmación anterior, ya existen estudios que sugieren que hay cambios cerebrales en pacientes con Alzheimer 20 años antes de la aparición de los síntomas cognitivos de la enfermedad.
  • Prevenir las recaídas en la Esquizofrenia
Uno de los estudios más importantes llevados a cabo este año se ha centrado en la utilización de medicación específica versus placebo. Dicho estudio ha comprendido un total de 6493 pacientes a través del Cochrane Schizophrenia Group, PubMed, Embase y el ClinicalTrials.com
A partir de 65 ensayos de 116 informes de pacientes diagnosticados, los resultados indican que las drogas antipsicóticas reducen las recaídas de forma significativa al año de evolución.
Este estudio se complementa con nuevas formas de psicoterapias específicas de corte cognitivas y grupos terapéuticos de control de impulsos, así como terapias de apoyo.
Así mismo, los tratamientos psicosociales específicos, incluyendo la rehabilitación vocacional o laboral, se estiman de ayuda inestimable en algo que los psicotrópicos ni el placebo lograron: disminuir las tasas de muerte por enfermedades asociadas a efectos secundarios -aumento de peso, discinesias, trastornos metabólicos- y alejar la tasa de muerte por suicidio y otras causas.
  • Quetamina (Ketamina), promesas
La quetamina se conoce mejor como anestésico con propiedades alucinógenas, tal y como demuestra su uso ilegal en las calles. Pero, con una indicación precisa y monitorizada de forma apropiada, parece ser un potente antidepresivo de acción rápida. Siendo un antagonista de los receptores de glutamato N-metil-D-aspartato, su mecanismo de acción supone un efecto dentro de minutos a horas en pacientes con depresión resistente a medicamentos. Estos resultados son prometedores, aunque se necesita saber si los pacientes deben ser tratados de forma intermitente o como coadyuvante a otros tratamientos, o incluso de forma específica durante mucho tiempo. Por tanto, es imprescindible tomar con cautela este hallazgo, máxime cuando las empresas farmacéuticas siguen en búsqueda de la "pastilla de la felicidad"...para todos.
  • Repensar en la Psicosis
Los últimos estudios sobre la disfunción de la dopamina en la esquizofrenia promete un futuro importante de cara al tratamiento. En uno de ellos, se obtuvieron datos significativos de 618 sujetos vivos con esquizofrenia frente a 606 de un grupo control usando PET y TAC de emisión de un sólo fotón. Los resultados demostraron una elevación significativa de la función presináptica dopaminérgica en los pacientes esquizofrénicos, pero no hubo cambios en la disponibilidad trasnportadora de la dopamina, lo que sugiere que la principal anomalía es presináptica, afectando la síntesis dopaminérgica, los niveles sinápticos de base de la dopamina y la libreación de ésta. los tratamientos actuales, actúan prioritariamente sobre los receptores D (2/3), sin incidencia terapéutica sobre estas anomalías. Por tanto, los futuros medicamentos deben centrarse en el control de la síntesis presináptica de la dopamina. Hay que tener en cuenta que durante 6 décadas, la psiquiatría ha estado usando drogas antipsicóticas que actúan a nivel pos-sináptico, provocando además consecuencias negativas sobre la regulación fisiológica del humor, motivación, movimientos y equilibrio hormonal.
  • Predicción de riesgo de Psicosis
 A través de la revisión de 27 estudios de varios centros, incluyendo 2502 pacientes, concernientes a la predicción de un trastorno pscótico, los resultados variaron de centros a centros. Incluso, hubo una cierta tendencia a disminuir la probabilidad de desarrollo de psicosis en todos los casos.
En general, parece ser que los pacientes con riesgo de tener un trastorno psicótico en 12 a 36 meses es más bajo que hace unos años. Este hallazgo anre la posibilidad de de prevenir trastornos pscóticos francos, usando terapia cognitivo-conductual, y probablemente, aceite de pescado e incluso terapia antidepresiva.
En cualquier caso, es importante saber que aunque un paciente cumpla con criterios diagnósticos proclives o incluso evidentes de psiscosis, en un 70-80% es probable que no lo desarrolle en los próximos meses, según este estudio, aunque de esta manera se puede indicar una vida sana, alejada del alcohol y drogas, patrones de sueño regulares y terapias psicoterapéuticas preventivas.
  • Cambios en la Sustancia Blanca con la Meditación
En virtud de un estudio iniciado en 2010, los investigadores confirmaron este año que el Entrenamiento Mente-Cuerpo (IBMT, por sus siglas en inglés), una antigua técnica de meditación china, puede provocar cambios en la Sustancia Blanca cerebral en una muestra de 113 estudiantes americanos y chinos.  Aquellos que practicaron la técnica, mostraron cambios significativos a las 4 semanas, con una mayor densidad axonal y una mayor expansión de la mielina en la parte cingulada anterior del cerebro.
Cualquier tipo de relajación puede proveernos de un mejor humor, y cambios orgánicos importantes cerebrales que mejoran nuestra función cerebral. Se demuestra así los viejos conceptos de unificación de mente-cuerpo.




La vigencia de la psicoterapia psicoanalítica...hoy

Por Rafael Gautier
Anotaciones adicionales extraídas de Medscape, 2012.

Seis años después de cumplirse el 150 aniversario del nacimiento de Freud, la psicoterapia psicoanalítica y sus variantes más actuales como la terapia neo-freudiana e incluso la cognitivo-analítica, gozan de una salud excelente.
Sin embargo, desde sus inicios, el psicoanálisis se ha ido moldeando a las necesidades de la época moderna, plena de exigencias hedonistas y tratamientos curativos rápidos y eficaces que envuelven poca reflexión por parte del enfermo y menos compromiso por parte del profesional de la salud mental, cubierto por un manto de temor a las demandas judiciales.
Para el cumpleaños 150, muchas personas peregrinaron a Viena, concretamente a Bergasse 19, buscando rememorar viejos tiempos, donde la terapia era un santuario serio de intercambio humano y reflexión de altura y se gestionaron las más atrevidas teorías sobre el inconsciente y la mente humana.
Más que cualquier otra figura del S. XX, Freud y sus seguidores lograron introducir elementos básicos del funcionamiento mental, allanando el camino para investigaciones neuropsicológicas que apoyan los descubrimientos sobre el funcionamiento del aparato mental basado en estas tempranas teorías.
Como mencionamos en nuestro libro (Teorías de la Personaildad, ed. electrónica en Amazon), aunque el incosnciente hoy en día es considerado como un espacio psíquico sonde no sólo se guardan los hechos traumáticos, deseos, conflictos y anhelos, sino también esbozos de recuerdos poco accesible y de poca importancia. Lo que resulta claro es que la mayoría de los investigadores coinciden en que existe el inconsciente, independientemente de su nomenclatura.
El impacto que tuvo Freud sobre la cultura de su época fue mayúscula, sobre todo a raíz de la publicación de su afamada Interpretación de los Sueños.
Hoy en día, el Yo, Superyo y Ello de Freud pueden sonar extraños a muchos, pero para otros constituyen un medio extraordinariamente clarividente de aquello que los neurobiólogos describen como partes anatómicas cerebrales que guían nuestras emociones, impulsos y acciones.
Freud se merece el crédito porla introducción de la técnica milenaria de la confesión en el ámbito clínico. La "terapia hablada" es un elaborado proceso para conseguir que el paciente no sólo hable de sí mismo, sino también, y más importante aún, la reconstrucción de los recuerdos reprimidos mediante la interpretación y la libre asociación.
Actualmente, muchos médicos y pacientes se apresuran a burlarse de las teorías de Freud como sumido en el tedio burgués vienés, o, en un mundo cada vez más impulsado farmacológicamente, simplemente fuera de onda.
 Sin embargo, la psicoterapia muchas veces ayuda a resolver un problema aparentemente insoluble. Por ejemplo, varios estudios de tratamiento de la depresión, la enfermedad mental actual más comúnmente diagnosticada, demuestran que muchos pacientes mejoran con una combinación de psicoterapia y medicación que con simplemente el uso de una u otra.

Por desgracia, la nuestra es una cultura que es "sobrediagnosticada", con prescripciones en exceso, y "sobrepatologizada". Todo el mundo es cómplice en la acción del botiquín bien surtido. Si un paciente le dice a su médico que ha estado triste últimamente - una entidad muy diferente de la depresión clínica - es muy probable que el paciente pueda salir con una prescripción de un antidepresivo. Si un profesor se queja en voz alta acerca de exuberancia abrumadora de un estudiante, que puede o no puede ser un trastorno por déficit de atención, hay una buena probabilidad de que ese niño pueda ser frenado un poco con algunos medicamentos.
Para muchas personas con problemas de salud mental, los medicamentos psicoactivos pueden ser útiles y funcionan de maravilla. No obstante, todos tenemos que reconocer que, para algunos, estos potentes fármacos tienen el potencial de provocar efectos secundarios graves y una serie de consecuencias no deseadas. Los médicos, en especial, tenemos la necesidad de tomar más tiempo para distinguir casos de pacientes que necesitan medicación y psicoterapia de aquellos que simplemente necesitan hablar de sus problemas.Tal vez, entonces, sería más apropiado celebrar el cumpleaños del Dr. Freud, reflexionando sobre la profunda paciencia que mostró a lo largo de su carrera, ya fuera tratando pacientes o desarrollando ideas.Freud entendió, mejor que la mayoría de nosotros, el poder curativo de escuchar a los demás y la capacidad de este proceso para inspirar una gran comprensión.

En estos tiempos de prisas, crisis de sistemas sociopolíticos y económicos, resulta necesario volver a los principios de comunicación, interacción y escucha de nuestros pacientes, independientemente de la corriente psicológica que defendamos. Todos nosotros, los médicos y los pacientes por igual, pueden beneficiarse de la incorporación del  hallazgo fundamental de la terapia hablada en nuestra vida diaria.

lunes, diciembre 10, 2012

El Trastorno Límite de la Personalidad remite con más frecuencia de lo que parece


Abril 2011. Extraído de Medscape.
Adaptado por R. Gautier

Aunque el trastorno límite de la personalidad (TLP) ha sido tradicionalmente considerado como una enfermedad crónica e intratable, tiene remisión y bajas tasas de recaída, sugiere una investigación reciente.

En los últimos hallazgos del Estudio Longitudinal de Colaboración de Trastornos de Personalidad (CLPS), el 85% de los participantes con TLP habían remitido durante 10 años de seguimiento. Además, sólo el 11% de ellos fue recidivante - que fue significativamente inferior a la de los participantes con trastorno depresivo mayor (TDM) y un grupo que consiste en trastornos de personalidad del grupo C.

Sin embargo, las personas con TLM tenían una disfunción social significativamente mayor que los otros 2 grupos.

"Hemos encontrado que la psicopatología (del TDM), en realidad no ha sido adecuadamente estudiada antes, mejora más de lo que generalmente se esperaba, y una vez que se remite, habitualmente se mantiene. No son muchos los trastornos psiquiátricos en los que podamos decir esto", dice el autor principal del estudio John G. Gunderson , MD, profesor de psiquiatría de la Harvard Medical School y director del Centro de McLean para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, Belmont, Massachusetts, según Medscape Medical News.

"También fue sorprendente que no hubiese ningún tratamiento diseñado específicamente para este trastorno. Así que esto no es realmente un efecto del tratamiento, pero una declaración acerca de su curso natural", dijo el Dr. Gunderson.

Ajuste de Actitud

Señaló que es necesario un cambio de actitud en estos momentos, porque la mayoría de los médicos han pensado que se trata de personas que tienen una enfermedad crónica y son considerados como "pacientes de recidivas frecuentes", debido a sus muchas hospitalizaciones y visitas a urgencias.

Dr. John G. Gunderson
"Una pequeña minoría de pacientes que cumplen con esa caracterización ha provocado un estigma importante. Pero, el que los médicos vean que estos pacientes pueden mejorar, hace mucho menos peyorativa la opinión al respecto, y pueden enorgullecerse mucho más, incluso cuando intervenciones a corto y medio plazo pueden hacer una diferencia duradera."

El Dr. Gunderson señaló, sin embargo, que el funcionamiento psicosocial de estos pacientes a menudo permanece severamente afectado.

"Una de las consecuencias de esto es que tenemos que tratar de ayudar a los pacientes límite con su adaptación social, como por ejemplo, obtener un trabajo o participar en organizaciones sociales. Así se persigue la remisión de los síntomas a través de una rehabilitación social".

El estudio fue publicado en línea el 4 de abril en la revista Archives of General Psychiatry.

"A pesar de la alta prevalencia de TLP en los establecimientos psiquiátricos, la atención al TLP sigue siendo muy baja en relación a la atención a otros trastornos psiquiátricos importantes. De hecho, el diagnóstico está infrautilizado y los profesionales de la salud mental evitan tratar pacientes con TLP", escriben los investigadores .

Además,  la investigación en TLP ha consistido principalmente en estudios retrospectivos, ya sean a corto plazo o a largo plazo prospectivos, o se llevaron a cabo antes de 1995, según informan.

En "el único otro estudio de 10 años prospectivo de TLP", informó el año pasado por Medscape Medical News, coinvestigador María Zanarini, EdD, también del Hospital McLean y sus colegas, "encontraron que los pacientes (aunque no todos) con TLP mejoraban con tiempo.

Además de utilizar diferentes métodos, el Dr. Gunderson dijo que su equipo trató de examinar tanto la psicopatología del TLP como su disfunción social asociada.

"Su estudio se centró en incrementos de 1 a 2 años, centrándonos en pequeños intervalos de cambio. Utilizamos medidas que nos permitieron observar los cambios mes a mes, lo cual es importante en términos de "lo que predice el cambio 'y 'qué cambios predecir otros cambios' ", explicó.

"También había grupos de comparación compuesto por formas específicas de trastornos de la personalidad que fueron emparejados demográficamente. Y mientras que el otro estudio tenía una población de todos los pacientes hospitalizados en McLean, el nuestro era mucho más representativo demográficamente hablando de una comunidad clínica".

Los criterios y los cambios en los trastornos fueron evaluados con varias medidas, como la Entrevista de Diagnóstico para Trastornos de la Personalidad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), la Entrevista Clínica estructural para el DSM-IV Trastornos del Eje I, el Intervalo Longitudinal de Evaluación de Seguimiento y la Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) para un máximo de 10 años.

Remisión al alta, baja recaída

Los resultados mostraron que el 66% de los participantes completaron los 10 años de seguimiento, incluyendo 111 de las personas con TLP, 211 de los del grupo de la categoría C, y 62 de las personas con Trastorno Depresivo Mayor (TDM).

"Mientras que las tasas generales de remisión a los 10 años eran altas para los 3 grupos de estudio de diagnóstico, el tiempo hasta la remisión de TLP fue significativamente más largo que para TDM(p <.001), pero sólo mínimamente más largo en tiermpo para el grupo C (p = 0,03) ", informan los investigadores.

Sin embargo, la tasa de recaída del 11% para el grupo con TLP fue significativamente menos frecuente y más lenta que para el trastorno depresivo mayor (P <.001) y el grupo C los grupos (P = .008).

La recaída del TLP "en gran parte se produjo en los primeros 4 años antes de estabilizarse", escriben los investigadores, que añade que sólo el 9% de los pacientes con TLP "se mantuvo en desorganización estable" (definida como el mantenimiento de ≥ 5 criterios del trastorno de diagnóstico) a 10 años.

Las puntuaciones GAF mostraron un deterioro grave para las personas con TLP y "sólo modestas mejoras aunque estadísticamente significativas". Estos pacientes también se mantuvieron estadísticamente más socialmente disfuncionales durante el período de 10 años que en los otros dos grupos (P <0 p="p">
Por último, la reducción de los criterios predijeron significativamente posteriores mejoras en las puntuaciones GAF (P <0 p="p">
Estos resultados "son consistentes con la teoría de que si los pacientes con TLP pueden conseguir apoyos estables y evitar factores estresantes interpersonales, remiten clínicamente", escriben los investigadores.

"La baja tasa de recaídas sugiere que durante el proceso de remisión, los pacientes cambiaron psicológicamente, tal vez después de haber adquirido más resistencia o nuevas habilidades adaptativas, o situacionalmente por lograr más apoyos o menos estrés", añaden.

El Dr. Gunderson dijo que ahora hay una necesidad real de tratamientos "más prácticos" en TLP.

"Podemos ver que no es necesario el tratamiento a largo plazo e intensivo para que sea útil. Pero sí necesitamos que estén más centrados en la rehabilitación social".

Buenas y malas noticias

Dr. David Spiegel
"Considero esto como una de esas "buenas y malas noticias", según David Spiegel, MD, Profesor y director asociado del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Universidad de Stanford de la Escuela de Medicina de California, dijo a Medscape Medical News.

"La buena noticia es que las personas con TLP, que suelen ser difíciles de tratar, mejoran. Esto es muy bueno porque hay algunos médicos que son muy pesimistas sobre el tratamiento de estos pacientes", dijo el Dr. Spiegel, que no ha estado involucrado en la investigación reseñada.
Señaló que también es interesante "y da perspectiva" para poder ver a los pacientes con TLP en comparación con aquellos con otros trastornos de la personalidad, además del trastorno depresivo mayor.

"Sin embargo, la mala noticia es que se quedaron deteriorados, especialmente en sus habilidades interpersonales".

Dr. Spiegel señaló que esto es muy parecido a tratar la esquizofrenia. "En ese desorden podemos deshacernos de las ilusiones y alucinaciones a través de la medicación, pero el deterioro en la planificación y toma de decisiones sobre la vida tiende a permanecer".

Además, señaló que los problemas interpersonales pueden conducir a alejar la tan necesitada red social del paciente.

"Estos pacientes a menudo están enojados e impulsivos y la gente tiene miedo a abandonarlos. Y luego terminan haciendo algo que hace que la gente quiera abandonarlos. Es una especie de círculo vicioso. Así que creo que es importante que los médicos se centren en las  interacciones con otras personas. De lo contrario, este ciclo puede perpetuar el desorden ", explicó.

"En general, los hallazgos sugieren ciertamente que hay una buena razón para tratar vigorosamente a estas personas y que muchos de ellos van a mejorar. No estarán perfectamente en 10 años de camino, pero se estarán mejor en muchos aspectos", concluyó el Dr. Spiegel.

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