domingo, diciembre 30, 2012

La Psicoterapia: hoy más que nunca.


Artículo extraído de Psychiatric Times
Geofrey Carr.
Adaptado y comentarios adicionales de R. Gautier

La evidencia de la psicoterapia

En primer lugar, la evidencia empírica de la eficacia de la psicoterapia para una amplia gama de problemas de salud mental es extremadamente fuerte. Los meta-análisis de la eficacia de la psicoterapia en los últimos decenios ha encontrado tamaños del efecto de aproximadamente 0,80, clasificados como "fuerte".  El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Toronto proporciona comparaciones de intervenciones de salud mental para una amplia variedad de categorías de diagnóstico, y los datos también muestran que la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas es alta.
La investigación que examina la eficacia relativa de la psicoterapia versus medicación ha encontrado generalmente similares beneficios. Los resultados de varios estudios han demostrado que incluso con la depresión severa, donde los ISRS tienen su más clara indicación y beneficio, la terapia de activación conductual es comparable en eficacia, y tan válida como la medicación de mantenimiento en la prevención de recaídas-
Dado que la mayoría de los pacientes con trastornos mentales son susceptibles de recibir medicación, es importante tener en cuenta que la adición de la psicoterapia al régimen de tratamiento medicamentoso puede mejorar los resultados del paciente. La mayor parte de la investigación en este campo ha sido llevado a cabo con la depresión, y una revisión sistemática de Pampallona y cols., concluyó que la adición de psicoterapia proporciona beneficios significativos en los resultados del paciente.

No se observaron diferencias en la efectividad

Si un paciente debe ser referido para la psicoterapia, las primeras preguntas son para quién y para qué tipo de terapia.
Teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia, parece más obvio buscar a los estudios de resultados de determinados tipos de psicoterapia a los diagnósticos de pacientes particulares. Hay muchos miles de estos estudios para elegir. El hallazgo bastante incómodo pero consistente, sin embargo, es que el tipo particular de psicoterapia influye poco en el resultado del paciente. Es probable que no importe si el paciente es referido a un terapeuta psicoanalítico o a aquella académica terapia cognitivo-conductual. Un estudio reciente comparó los beneficios de 7 psicoterapias principales para la depresión y llegó a la conclusión de que ninguno era más o menos eficaz que la otros.

Cuando comparamos los grados del efecto de psicoterapias diferentes en distintos diagnósticos de pacientes, nos encontramos con que no hay diferencias significativas entre los enfoques de psicoterapia. Por tanto, a pesar de que numerosos esfuerzos se han llevado a cano para identificar qué tipo de terapia es más eficaz en un padecimiento en particular, claramente se ha demostrado que no hay diferencias, por lo que este esfuerzo resulta ser infructuoso. "Francamente en pocas palabras, la existencia de determinados tratamientos psicológicos para los trastornos específicos es un mito."
Es muy atractivo creer que determinados tratamientos funcionan mejor para diagnósticos específicos y las características de los pacientes. La investigación, sin embargo, no es compatible con esto.

¿Qué se sabe acerca de la efectividad de la psicoterapia?

■ La psicoterapia es un tratamiento efectivo para muchos trastornos mentales, y es un valioso complemento terapéutico para la mayoría de las enfermedades. Aunque muchas investigaciones ha demostrado beneficios sólidos para los trastornos de neurosis relacionados con la ansiedad o la depresión, la investigación reciente ha demostrado un beneficio significativo para los pacientes con trastornos psicóticos e incluso para aquellos con ciertos trastornos neurológicos como la enfermedad de Alzheimer.

¿Qué nueva información se proporcionará este artículo?

■ En este artículo se proporciona un fuerte apoyo de derivación de pacientes para la psicoterapia y un dilema. Indica que la investigación que discrimina entre los beneficios de los diferentes tipos o escuelas de psicoterapia es débil. También indica que el terapeuta en particular es un potente factor para el resultado y que la medición continua del progreso terapéutico y la alianza terapéutica ofrece un beneficio sustancial. El dilema es que en este momento no hay forma sistemática para determinar cuáles terapeutas son más eficaces o para medir el progreso y la alianza.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?

■ La investigación apoya firmemente que los pacientes sean referidos a psicoterapia. El dilema de encontrar psicoterapeutas efectivos pueden ser mejor resueltos mediante el desarrollo de listados con un pequeño número de terapeutas que reporten la medición del progreso y de la alianza y obtener retroalimentación de sus pacientes para comprobar su eficacia.

En su meta-análisis, Ahn y Wampold examinaron los efectos de la eliminación de los componentes de los tratamientos psicoterapéuticos y no encontraron ninguna evidencia de que la eliminación o la adición de un ingrediente altere los resultados específicos. "Los diseños de investigación que son capaces de aislar y establecer la relación entre los ingredientes específicos y los resultados deberían revelar cómo los ingredientes específicos conducir al cambio... Décadas de investigación en psicoterapia no han logrado encontrar una pizca de evidencia de que cualquier ingrediente específico es necesario para el cambio terapéutico."
A pesar de que aún se pueden encontrar ciertas estrategias que funcionan mejor con ciertos síntomas de los pacientes, en este punto, la investigación sugiere que tales diferencias son mínimas.
Estas conclusiones no dejan de tener detractores, como era previsible. Las escuelas de psicoterapia pueden ser ferozmente tribales en la defensa de la superioridad de sus planteamientos. En un artículo reciente, los datos de la investigación fueron interpretados como una indicación de que la psicoterapia psicodinámica es tan eficaz o más eficaz que otras formas de terapia y fue recibido con críticas inevitables de los defensores de los otros enfoques.
Un desafío mayor a la conclusión de equivalencia proviene de estudios que asignaron al azar a los pacientes con un diagnóstico específico para recibir diferentes formas de psicoterapia. Si bien hay muchos estudios de este tipo, y algunos encuentran aparente superioridad de un tratamiento sobre otro, las aparentes diferencias deben interpretarse de forma más concreta, ya que generan una fuerte controversia.
De la misma forma en que hemos constatado en la investigación de las compañías farmacéuticas en sus propios productos, nos encontramos con que cuando se lleva a cabo la investigación en psicoterapia por los defensores de un enfoque, los resultados tienden a favorecer ese enfoque.
El tratamiento preferido puede ser comparado con otros tratamientos que no están destinados a ser terapéuticos para la enfermedad específica o son evidentemente creados para ser inferiores (por ejemplo, tiempo, menos contacto con el paciente, terapeutas mal entrenados, terapeutas que no creen en el "tratamiento", etc. Cuando estos sesgos y defectos de diseño de la investigación se tienen en cuenta de los datos, las diferencias entre las psicoterapias reconocidas desaparecen.

Características de los buenos resultados

Los datos de investigación que muestran la misma eficacia de los diferentes enfoques de tratamiento se interpretan a veces como "todo vale en psicoterapia." En realidad, los datos proporcionan una evidencia clara de que lo que sucede en psicoterapia importa mucho en el resultado. Los tratamientos que están destinados a específicos e individualizados, en aquellos en los que el terapeuta cree y para los que existe un motivo de trabajo contundente, son mejores.
Los datos indican que algunos terapeutas son siempre mejores que otros terapeutas, que los factores de la relación terapéutica explican gran parte de la variabilidad en el resultado atribuible a la psicoterapia, y que una manera importante de que los mejores terapeutas alcancen sus mejores resultados es a través de la mejora de la relación terapéutica.

Wampold llegó a la conclusión de que la porción de los resultados atribuibles a diferencias entre los terapeutas es de 8% a 9%, superando con mucho la cantidad atribuible a un tratamiento con apoyo empírico (0% a 4%), a las diferencias entre tratamientos (0% a 1%), o incluso la alianza terapéutica en sí (5%). De acuerdo con esto, los pacientes no hacen hincapié en las psicoterapias o métodos particulares para su mejora sino en la enfatización de su relación terapéutica.

Cada psicoterapia incluye diferentes ingredientes activos que promueven la mejoría del paciente. Dada la complejidad del ser humano y sus cerebros, es temerario sugerir que sólo hay una manera de ayudar a alguien con estrés emocional. Lo que encontramos, sin embargo, es que estos ingredientes no funcionan muy bien a menos que la persona que los maneja sea realmente atenta y empática, capaz de formar una sólida alianza terapéutica con el paciente.

Resultados similares se encontraron cuando se examina la eficacia de los fármacos antidepresivos. La mejoría de los pacientes con medicación o placebo resultó estar más relacionada con el impacto del psiquiatra particular que recetaba el medicamento (o el placebo), más que al tratamiento en sí.
Los psiquiatras más eficaces ayudaban más a sus pacientes con placebo que  los psiquiatras menos eficaces que trataron a sus pacientes con antidepresivos.
Este hallazgo de que la persona que receta el tratamiento es un factor importante en el resultado refleja los recientes hallazgos similares en medicina general, con los maestros en la educación, e incluso la exactitud de expertos políticos.

La alianza terapéutica

Si bien las pruebas realizadas en el campo de la psicoterapia sugieren que los distintos enfoques son equivalentes, el mayor cambio en la práctica de la psicoterapia en los últimos años ha sido hacia la medición sistemática de la evolución del paciente y la alianza terapéutica.
Los psicoterapeutas tendemos a creer que poseemos una buena relación y alianzas con nuestros pacientes y que nuestra eficacia con ellos es mejor que la de la mayoría de otros terapeutas. En su mayor parte, estas conclusiones no tienen mucha evidencia. Resulta que la recogida de estos datos de forma coherente en realidad es un medio potente para aumentar la efectividad terapéutica.

Existe una variedad de medidas ahora de uso común que permiten a los psicoterapeutas rastrear la experiencia del paciente con el terapeuta y el tratamiento y vigilar de sesión a sesión el progreso del paciente. Si bien hemos sabido durante muchos años que algunos terapeutas son consistentemente mejor que otros, nos hemos dado cuenta de que estas herramientas pueden ser un gran ecualizador. Cuando los pacientes no están experimentando una buena alianza con el terapeuta, estas herramientas permiten al terapeuta averiguar inmediatamente y tomar medidas para mejorarla o remitir al paciente a otro terapeuta.

La Asociación Americana de Psicología convocó a un Grupo de Trabajo Presidencial sobre la Práctica Basada en la Evidencia que avaló la importancia del seguimiento continuo. "La aplicación de pruebas de investigación para un paciente dado siempre implica inferencias probabilísticas. Por lo tanto, el seguimiento continuo de la evolución del paciente y ajuste del tratamiento cuando sea necesario son esenciales para  EBPP (práctica de psicología basada en la evidencia, por sus siglas en inglés) "
El psiquiatra David Burns que popularizó la terapia cognitiva conductual a través de sus libros más vendidos (por ejemplo, Sentirse Bien), sirve como un buen ejemplo de la transformación que está teniendo lugar en la psicoterapia. Ahora aboga por "herramientas, no escuelas" de aproximación y ha desarrollado sus propias herramientas para el progreso del paciente y el seguimiento de la alianza terapéutica.

Continúa la controversia

Hace casi 30 años, la American Psychiatric Association convocó una Comisión de Psicoterapias para revisar e integrar los datos de la investigación que estaban disponibles en ese momento. Más de 20 investigadores produjeron un informe de consenso, y muchos de los temas que destacan continúan desafiándonos hoy.
La controversia todavía reina sobre la cuestión de si ciertos tipos de terapia son más eficaces que otros tipos para ciertos tipos de problemas. Lo que tampoco ha sido suficientemente estudiado es qué aspectos o elementos de la compleja interacción terapéutica es relativamente más eficaz ...
La psicoterapia es un conjunto muy complejo de interacciones que tienen lugar entre individuos durante un período de tiempo indeterminado a menudo. Es un final abierto, un proceso de retroalimentación interactiva en contraste con uno cerrado típico de la mayoría de la investigación de laboratorio. La investigación todavía no ha podido documentar plenamente estos conjuntos complejos de interacciones.
Aunque se ha producido una verdadera explosión de la investigación en psicoterapia durante las últimas décadas, no ha proporcionado las respuestas simples que estábamos buscando.

Conclusión

Por prescripción de los psiquiatras que quieran ofrecer alternativas de tratamiento para los pacientes que prefieren evitar los medicamentos, la evidencia es clara de que la psicoterapia es una opción efectiva. Incluso en los casos en los que la medicación es aceptada, la evidencia sugiere que la psicoterapia puede mejorar significativamente los resultados del paciente. Desafortunadamente, en este momento hay muy poca orientación disponible en definir cuál psicoterapia es más efectiva y  qué psicoterapeutas servirán mejor a sus pacientes.
A falta de otra información, la mejor evidencia de eficacia terapéutica puede ser la respuesta de los pacientes. Si a los pacientes realmente les gusta su terapeuta, probablemente sería una buena apuesta para otros pacientes. Lo más valioso, sin embargo, se refiere a los psicoterapeutas que sistemáticamente miden el progreso de sus pacientes y cómo los pacientes responden a la terapia.

Aunque la evidencia sobre los beneficios de seguimiento de la alianza y el resultado es claro y sólido, todavía está en su infancia. Por lo tanto, aún no existe una manera fácil de averiguar cuáles terapeutas utilizan habitualmente este tipo de medida, salvo, sencillamente, preguntándolo. Parece ser, sin embargo, la pregunta más importante que hacer.

miércoles, diciembre 19, 2012

Eventos importantes en psiquiatría 2012

Realizado por R. Gautier
Adaptación y bibliografía Medscape Psychiatry, 2012.


Durante el año 2012, la psiquiatría y la ciencia han continuado su andadura de lazos cada vez más estrechos. Se han logrado avances muy prometedores en biomarcadores, genética y tecnologías de imágenes, mejorando el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales. Nuevas llamadas surgen a raíz de las terapias farmacológicas, perfilando el objetivo de acción; hemos vuelto al pasado en los análisis exhaustivos de la meditación como parte importante en la recuperación de pacientes, sin olvidarnos de los candentes foros de discusión científica y popular relacionados con la inminente publicación del DSM-5.

Con la ayuda de Medscape Psychiatry, hemos extraído algunos sucesos/eventos que este año han condicionado nuetra forma de entender y perfilar el campo de la psiquiatría clínica, a la par que hemos visto renacer, una vez más, el apoyo -paulatino, eso sí- sobre otras ciencias o pseudociencias afines como las técnicas psicoterapéuticas.
  • El DSM-5
 Para bien y para mal, la inminente publicación del Manual Estadístico de las Enfermedades Mentales en su Quinta Edición, en virtud de la aprobación de la APA, ha suscitado desde inicios de año grandes controversias y discusiones. La búsqueda de una manual diagnóstico más longitudinal en sus propuestos ha obligado a los comités de expertos detrás del DSM a revisar concienzudamente las categorías diagnósticas del DSM IV, máxime cuando las quejas ante los nuevos supuestos hayan sido mundialmente evidentes. Aunque el objetivo fundamental es lograr un manual basado en evidencias y en criterios biológicos "medibles", la psiquiatría lamentablemente aún se encuentra lejos de esta meta.
Tomando en cuenta estos "defectos", el manual se encamina a remover el actual sistema multiaxial a favor de una documentación diagnóstica no-axial. Combinará los Ejes I, II y III con anotaciones separadas relacionadas con factores psicosociales y contextuales (Eje IV) y ambientales (Eje V). Además, se añadirá una metodología específica sobre rasgos en los trastornos de personalidad.
Las revisiones más importantes propuestas incluyen trasladar el trastorno por atracón del apéndice en el DSM-IV al contenido central del DSM-5; la adición del trastorno por acaparamiento; situar el trastorno por estrés postraumático en un capítulo independiente llamado Trauma y Trastornos relacionados con el Estrés, además de añadir una cuarta dimensión ampliando los criterios de los trastornos del aprendizaje; reorganización de los Trastornos de Personalidad restringiéndolos a 5 tipos diferentes; combinación de los Trastornos por Abuso y Dependencia de Sustancias en una sola categoría.

Diagnósticos y Nuevas Decisiones Controvertidas
- Autismo
- Trastorno de Desregulación del Humor Disruptivo (aún no especificado en castellano)
- Exclusión del Duelo
- Síndrome de Psicosis Atenuada
- Trastorno Mixto Depresivo-Ansioso

El problema de crear una sola categoría diagnóstica que abarque el espectro autista, ha supuesto la mayor de las discusiones en torno a la comunidad específica de profesionales de la salud mental, ya que muchos estiman que no tomar en cuenta los anteriores diagnósticos de Trastorno Autista, Síndrome de Asperger, y Trastorno del Desarrollo Persistente no especificado, supondría combinar presentaciones clínicas y evolutivas muy diferentes entre sí.
Aunque la validez y especificidad del nuevo Trastorno de Desregulación del Humor Disruptivo se mantiene cuestionada, se espera que el diagnóstico pueda paliar en parte la incrementada diagnosis de trastorno Bipolar en desregulaciones del humor episódicos y agresiones. Suponemos que en este caso, la farmacoterapia será usada de forma más juiciosa de lo que actualmente estamos haciendo.
Dado que los clínicos estamos habituados a ver pacientes con depresión y ansiedad, y de que muchos de ellos se benefician de los tratamientos farmacológicos combinados, el diagnóstico de Trastorno Mixto Depresivo-Ansioso nos parece adecuado, aunque bien es cierto que se necesita mucho más investigación al respecto antes de incluirlo como categoría diagnóstica propiamente dicha. En este sentido, tal trastorno estará situado en el apéndice del DSM-5, sugiriendo su mayor estudio antes de establecerlo como categoría.
Uno de los diagnósticos más controvertidos es el de Síndrome de Psicosis Atenuada. Ha suscitado múltiples críticas desde distintos sectores de la psiquiatría y salud mental, entre muchas razones porque podría suponer el abuso de prescripción de medicamentos psicotrópicos en demasía y finalmente ha motivado su incursión en el apéndice del DSM-5. Hay que considerar que sólo un 22-36% de estos pacientes evolucionan a una psicosis franca en 1-3 años, y por tanto, la gran mayoría no evolucionará a un trastorno psicótico.
  • La Siguiente fase en psiquiatría
Los avances en los estudios del genoma humano, los biomarcadores y las mejoradas técnicas de imagen cerebral suponen una cercanía más estrecha entre ciencia y psiquiatría, aunque, como mencionábamos al principio, estamos aún muy lejos de llegar a ese matrimonio ideal. Incluso, los estudios que envuelven grupos de pacientes basados en biomarcadores son muy pocos y tienden a ser elusivos, con hallazgos ambivalentes en general. Si finalmente añadimos lo específico de la personalidad, su heterogeneidad, nos topamos con el dicotómico tópico de establecer categorías diagnósticas para grupos humanos que en esencia, aun cuando comparten rasgos e incluso subtipos de personalidad, siguen siendo distintos entre sí. No obstante, la categorización nos permite establecer una visión integradora de perfiles humanos y sus comunes formas de enfrentarse al conflicto y la enfermedad mental.
A pesar de que el conocimiento del genoma no ha proporcionado lo que en principio se pensó que brindaría, la especificidad de los genomas nos dará una visión más precisa de qué tipo de fármaco es más susceptible y eficaz para un tipo de paciente en concreto, además de conocer las predisposiciones genéticas de un individuo de sufrir de una enfermedad mental en el futuro, estableciendo así una acción preventiva.
Con respecto a los avances en neuroimagen, y en la misma línea de la afirmación anterior, ya existen estudios que sugieren que hay cambios cerebrales en pacientes con Alzheimer 20 años antes de la aparición de los síntomas cognitivos de la enfermedad.
  • Prevenir las recaídas en la Esquizofrenia
Uno de los estudios más importantes llevados a cabo este año se ha centrado en la utilización de medicación específica versus placebo. Dicho estudio ha comprendido un total de 6493 pacientes a través del Cochrane Schizophrenia Group, PubMed, Embase y el ClinicalTrials.com
A partir de 65 ensayos de 116 informes de pacientes diagnosticados, los resultados indican que las drogas antipsicóticas reducen las recaídas de forma significativa al año de evolución.
Este estudio se complementa con nuevas formas de psicoterapias específicas de corte cognitivas y grupos terapéuticos de control de impulsos, así como terapias de apoyo.
Así mismo, los tratamientos psicosociales específicos, incluyendo la rehabilitación vocacional o laboral, se estiman de ayuda inestimable en algo que los psicotrópicos ni el placebo lograron: disminuir las tasas de muerte por enfermedades asociadas a efectos secundarios -aumento de peso, discinesias, trastornos metabólicos- y alejar la tasa de muerte por suicidio y otras causas.
  • Quetamina (Ketamina), promesas
La quetamina se conoce mejor como anestésico con propiedades alucinógenas, tal y como demuestra su uso ilegal en las calles. Pero, con una indicación precisa y monitorizada de forma apropiada, parece ser un potente antidepresivo de acción rápida. Siendo un antagonista de los receptores de glutamato N-metil-D-aspartato, su mecanismo de acción supone un efecto dentro de minutos a horas en pacientes con depresión resistente a medicamentos. Estos resultados son prometedores, aunque se necesita saber si los pacientes deben ser tratados de forma intermitente o como coadyuvante a otros tratamientos, o incluso de forma específica durante mucho tiempo. Por tanto, es imprescindible tomar con cautela este hallazgo, máxime cuando las empresas farmacéuticas siguen en búsqueda de la "pastilla de la felicidad"...para todos.
  • Repensar en la Psicosis
Los últimos estudios sobre la disfunción de la dopamina en la esquizofrenia promete un futuro importante de cara al tratamiento. En uno de ellos, se obtuvieron datos significativos de 618 sujetos vivos con esquizofrenia frente a 606 de un grupo control usando PET y TAC de emisión de un sólo fotón. Los resultados demostraron una elevación significativa de la función presináptica dopaminérgica en los pacientes esquizofrénicos, pero no hubo cambios en la disponibilidad trasnportadora de la dopamina, lo que sugiere que la principal anomalía es presináptica, afectando la síntesis dopaminérgica, los niveles sinápticos de base de la dopamina y la libreación de ésta. los tratamientos actuales, actúan prioritariamente sobre los receptores D (2/3), sin incidencia terapéutica sobre estas anomalías. Por tanto, los futuros medicamentos deben centrarse en el control de la síntesis presináptica de la dopamina. Hay que tener en cuenta que durante 6 décadas, la psiquiatría ha estado usando drogas antipsicóticas que actúan a nivel pos-sináptico, provocando además consecuencias negativas sobre la regulación fisiológica del humor, motivación, movimientos y equilibrio hormonal.
  • Predicción de riesgo de Psicosis
 A través de la revisión de 27 estudios de varios centros, incluyendo 2502 pacientes, concernientes a la predicción de un trastorno pscótico, los resultados variaron de centros a centros. Incluso, hubo una cierta tendencia a disminuir la probabilidad de desarrollo de psicosis en todos los casos.
En general, parece ser que los pacientes con riesgo de tener un trastorno psicótico en 12 a 36 meses es más bajo que hace unos años. Este hallazgo anre la posibilidad de de prevenir trastornos pscóticos francos, usando terapia cognitivo-conductual, y probablemente, aceite de pescado e incluso terapia antidepresiva.
En cualquier caso, es importante saber que aunque un paciente cumpla con criterios diagnósticos proclives o incluso evidentes de psiscosis, en un 70-80% es probable que no lo desarrolle en los próximos meses, según este estudio, aunque de esta manera se puede indicar una vida sana, alejada del alcohol y drogas, patrones de sueño regulares y terapias psicoterapéuticas preventivas.
  • Cambios en la Sustancia Blanca con la Meditación
En virtud de un estudio iniciado en 2010, los investigadores confirmaron este año que el Entrenamiento Mente-Cuerpo (IBMT, por sus siglas en inglés), una antigua técnica de meditación china, puede provocar cambios en la Sustancia Blanca cerebral en una muestra de 113 estudiantes americanos y chinos.  Aquellos que practicaron la técnica, mostraron cambios significativos a las 4 semanas, con una mayor densidad axonal y una mayor expansión de la mielina en la parte cingulada anterior del cerebro.
Cualquier tipo de relajación puede proveernos de un mejor humor, y cambios orgánicos importantes cerebrales que mejoran nuestra función cerebral. Se demuestra así los viejos conceptos de unificación de mente-cuerpo.




La vigencia de la psicoterapia psicoanalítica...hoy

Por Rafael Gautier
Anotaciones adicionales extraídas de Medscape, 2012.

Seis años después de cumplirse el 150 aniversario del nacimiento de Freud, la psicoterapia psicoanalítica y sus variantes más actuales como la terapia neo-freudiana e incluso la cognitivo-analítica, gozan de una salud excelente.
Sin embargo, desde sus inicios, el psicoanálisis se ha ido moldeando a las necesidades de la época moderna, plena de exigencias hedonistas y tratamientos curativos rápidos y eficaces que envuelven poca reflexión por parte del enfermo y menos compromiso por parte del profesional de la salud mental, cubierto por un manto de temor a las demandas judiciales.
Para el cumpleaños 150, muchas personas peregrinaron a Viena, concretamente a Bergasse 19, buscando rememorar viejos tiempos, donde la terapia era un santuario serio de intercambio humano y reflexión de altura y se gestionaron las más atrevidas teorías sobre el inconsciente y la mente humana.
Más que cualquier otra figura del S. XX, Freud y sus seguidores lograron introducir elementos básicos del funcionamiento mental, allanando el camino para investigaciones neuropsicológicas que apoyan los descubrimientos sobre el funcionamiento del aparato mental basado en estas tempranas teorías.
Como mencionamos en nuestro libro (Teorías de la Personaildad, ed. electrónica en Amazon), aunque el incosnciente hoy en día es considerado como un espacio psíquico sonde no sólo se guardan los hechos traumáticos, deseos, conflictos y anhelos, sino también esbozos de recuerdos poco accesible y de poca importancia. Lo que resulta claro es que la mayoría de los investigadores coinciden en que existe el inconsciente, independientemente de su nomenclatura.
El impacto que tuvo Freud sobre la cultura de su época fue mayúscula, sobre todo a raíz de la publicación de su afamada Interpretación de los Sueños.
Hoy en día, el Yo, Superyo y Ello de Freud pueden sonar extraños a muchos, pero para otros constituyen un medio extraordinariamente clarividente de aquello que los neurobiólogos describen como partes anatómicas cerebrales que guían nuestras emociones, impulsos y acciones.
Freud se merece el crédito porla introducción de la técnica milenaria de la confesión en el ámbito clínico. La "terapia hablada" es un elaborado proceso para conseguir que el paciente no sólo hable de sí mismo, sino también, y más importante aún, la reconstrucción de los recuerdos reprimidos mediante la interpretación y la libre asociación.
Actualmente, muchos médicos y pacientes se apresuran a burlarse de las teorías de Freud como sumido en el tedio burgués vienés, o, en un mundo cada vez más impulsado farmacológicamente, simplemente fuera de onda.
 Sin embargo, la psicoterapia muchas veces ayuda a resolver un problema aparentemente insoluble. Por ejemplo, varios estudios de tratamiento de la depresión, la enfermedad mental actual más comúnmente diagnosticada, demuestran que muchos pacientes mejoran con una combinación de psicoterapia y medicación que con simplemente el uso de una u otra.

Por desgracia, la nuestra es una cultura que es "sobrediagnosticada", con prescripciones en exceso, y "sobrepatologizada". Todo el mundo es cómplice en la acción del botiquín bien surtido. Si un paciente le dice a su médico que ha estado triste últimamente - una entidad muy diferente de la depresión clínica - es muy probable que el paciente pueda salir con una prescripción de un antidepresivo. Si un profesor se queja en voz alta acerca de exuberancia abrumadora de un estudiante, que puede o no puede ser un trastorno por déficit de atención, hay una buena probabilidad de que ese niño pueda ser frenado un poco con algunos medicamentos.
Para muchas personas con problemas de salud mental, los medicamentos psicoactivos pueden ser útiles y funcionan de maravilla. No obstante, todos tenemos que reconocer que, para algunos, estos potentes fármacos tienen el potencial de provocar efectos secundarios graves y una serie de consecuencias no deseadas. Los médicos, en especial, tenemos la necesidad de tomar más tiempo para distinguir casos de pacientes que necesitan medicación y psicoterapia de aquellos que simplemente necesitan hablar de sus problemas.Tal vez, entonces, sería más apropiado celebrar el cumpleaños del Dr. Freud, reflexionando sobre la profunda paciencia que mostró a lo largo de su carrera, ya fuera tratando pacientes o desarrollando ideas.Freud entendió, mejor que la mayoría de nosotros, el poder curativo de escuchar a los demás y la capacidad de este proceso para inspirar una gran comprensión.

En estos tiempos de prisas, crisis de sistemas sociopolíticos y económicos, resulta necesario volver a los principios de comunicación, interacción y escucha de nuestros pacientes, independientemente de la corriente psicológica que defendamos. Todos nosotros, los médicos y los pacientes por igual, pueden beneficiarse de la incorporación del  hallazgo fundamental de la terapia hablada en nuestra vida diaria.

lunes, diciembre 10, 2012

El Trastorno Límite de la Personalidad remite con más frecuencia de lo que parece


Abril 2011. Extraído de Medscape.
Adaptado por R. Gautier

Aunque el trastorno límite de la personalidad (TLP) ha sido tradicionalmente considerado como una enfermedad crónica e intratable, tiene remisión y bajas tasas de recaída, sugiere una investigación reciente.

En los últimos hallazgos del Estudio Longitudinal de Colaboración de Trastornos de Personalidad (CLPS), el 85% de los participantes con TLP habían remitido durante 10 años de seguimiento. Además, sólo el 11% de ellos fue recidivante - que fue significativamente inferior a la de los participantes con trastorno depresivo mayor (TDM) y un grupo que consiste en trastornos de personalidad del grupo C.

Sin embargo, las personas con TLM tenían una disfunción social significativamente mayor que los otros 2 grupos.

"Hemos encontrado que la psicopatología (del TDM), en realidad no ha sido adecuadamente estudiada antes, mejora más de lo que generalmente se esperaba, y una vez que se remite, habitualmente se mantiene. No son muchos los trastornos psiquiátricos en los que podamos decir esto", dice el autor principal del estudio John G. Gunderson , MD, profesor de psiquiatría de la Harvard Medical School y director del Centro de McLean para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, Belmont, Massachusetts, según Medscape Medical News.

"También fue sorprendente que no hubiese ningún tratamiento diseñado específicamente para este trastorno. Así que esto no es realmente un efecto del tratamiento, pero una declaración acerca de su curso natural", dijo el Dr. Gunderson.

Ajuste de Actitud

Señaló que es necesario un cambio de actitud en estos momentos, porque la mayoría de los médicos han pensado que se trata de personas que tienen una enfermedad crónica y son considerados como "pacientes de recidivas frecuentes", debido a sus muchas hospitalizaciones y visitas a urgencias.

Dr. John G. Gunderson
"Una pequeña minoría de pacientes que cumplen con esa caracterización ha provocado un estigma importante. Pero, el que los médicos vean que estos pacientes pueden mejorar, hace mucho menos peyorativa la opinión al respecto, y pueden enorgullecerse mucho más, incluso cuando intervenciones a corto y medio plazo pueden hacer una diferencia duradera."

El Dr. Gunderson señaló, sin embargo, que el funcionamiento psicosocial de estos pacientes a menudo permanece severamente afectado.

"Una de las consecuencias de esto es que tenemos que tratar de ayudar a los pacientes límite con su adaptación social, como por ejemplo, obtener un trabajo o participar en organizaciones sociales. Así se persigue la remisión de los síntomas a través de una rehabilitación social".

El estudio fue publicado en línea el 4 de abril en la revista Archives of General Psychiatry.

"A pesar de la alta prevalencia de TLP en los establecimientos psiquiátricos, la atención al TLP sigue siendo muy baja en relación a la atención a otros trastornos psiquiátricos importantes. De hecho, el diagnóstico está infrautilizado y los profesionales de la salud mental evitan tratar pacientes con TLP", escriben los investigadores .

Además,  la investigación en TLP ha consistido principalmente en estudios retrospectivos, ya sean a corto plazo o a largo plazo prospectivos, o se llevaron a cabo antes de 1995, según informan.

En "el único otro estudio de 10 años prospectivo de TLP", informó el año pasado por Medscape Medical News, coinvestigador María Zanarini, EdD, también del Hospital McLean y sus colegas, "encontraron que los pacientes (aunque no todos) con TLP mejoraban con tiempo.

Además de utilizar diferentes métodos, el Dr. Gunderson dijo que su equipo trató de examinar tanto la psicopatología del TLP como su disfunción social asociada.

"Su estudio se centró en incrementos de 1 a 2 años, centrándonos en pequeños intervalos de cambio. Utilizamos medidas que nos permitieron observar los cambios mes a mes, lo cual es importante en términos de "lo que predice el cambio 'y 'qué cambios predecir otros cambios' ", explicó.

"También había grupos de comparación compuesto por formas específicas de trastornos de la personalidad que fueron emparejados demográficamente. Y mientras que el otro estudio tenía una población de todos los pacientes hospitalizados en McLean, el nuestro era mucho más representativo demográficamente hablando de una comunidad clínica".

Los criterios y los cambios en los trastornos fueron evaluados con varias medidas, como la Entrevista de Diagnóstico para Trastornos de la Personalidad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), la Entrevista Clínica estructural para el DSM-IV Trastornos del Eje I, el Intervalo Longitudinal de Evaluación de Seguimiento y la Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) para un máximo de 10 años.

Remisión al alta, baja recaída

Los resultados mostraron que el 66% de los participantes completaron los 10 años de seguimiento, incluyendo 111 de las personas con TLP, 211 de los del grupo de la categoría C, y 62 de las personas con Trastorno Depresivo Mayor (TDM).

"Mientras que las tasas generales de remisión a los 10 años eran altas para los 3 grupos de estudio de diagnóstico, el tiempo hasta la remisión de TLP fue significativamente más largo que para TDM(p <.001), pero sólo mínimamente más largo en tiermpo para el grupo C (p = 0,03) ", informan los investigadores.

Sin embargo, la tasa de recaída del 11% para el grupo con TLP fue significativamente menos frecuente y más lenta que para el trastorno depresivo mayor (P <.001) y el grupo C los grupos (P = .008).

La recaída del TLP "en gran parte se produjo en los primeros 4 años antes de estabilizarse", escriben los investigadores, que añade que sólo el 9% de los pacientes con TLP "se mantuvo en desorganización estable" (definida como el mantenimiento de ≥ 5 criterios del trastorno de diagnóstico) a 10 años.

Las puntuaciones GAF mostraron un deterioro grave para las personas con TLP y "sólo modestas mejoras aunque estadísticamente significativas". Estos pacientes también se mantuvieron estadísticamente más socialmente disfuncionales durante el período de 10 años que en los otros dos grupos (P <0 p="p">
Por último, la reducción de los criterios predijeron significativamente posteriores mejoras en las puntuaciones GAF (P <0 p="p">
Estos resultados "son consistentes con la teoría de que si los pacientes con TLP pueden conseguir apoyos estables y evitar factores estresantes interpersonales, remiten clínicamente", escriben los investigadores.

"La baja tasa de recaídas sugiere que durante el proceso de remisión, los pacientes cambiaron psicológicamente, tal vez después de haber adquirido más resistencia o nuevas habilidades adaptativas, o situacionalmente por lograr más apoyos o menos estrés", añaden.

El Dr. Gunderson dijo que ahora hay una necesidad real de tratamientos "más prácticos" en TLP.

"Podemos ver que no es necesario el tratamiento a largo plazo e intensivo para que sea útil. Pero sí necesitamos que estén más centrados en la rehabilitación social".

Buenas y malas noticias

Dr. David Spiegel
"Considero esto como una de esas "buenas y malas noticias", según David Spiegel, MD, Profesor y director asociado del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Universidad de Stanford de la Escuela de Medicina de California, dijo a Medscape Medical News.

"La buena noticia es que las personas con TLP, que suelen ser difíciles de tratar, mejoran. Esto es muy bueno porque hay algunos médicos que son muy pesimistas sobre el tratamiento de estos pacientes", dijo el Dr. Spiegel, que no ha estado involucrado en la investigación reseñada.
Señaló que también es interesante "y da perspectiva" para poder ver a los pacientes con TLP en comparación con aquellos con otros trastornos de la personalidad, además del trastorno depresivo mayor.

"Sin embargo, la mala noticia es que se quedaron deteriorados, especialmente en sus habilidades interpersonales".

Dr. Spiegel señaló que esto es muy parecido a tratar la esquizofrenia. "En ese desorden podemos deshacernos de las ilusiones y alucinaciones a través de la medicación, pero el deterioro en la planificación y toma de decisiones sobre la vida tiende a permanecer".

Además, señaló que los problemas interpersonales pueden conducir a alejar la tan necesitada red social del paciente.

"Estos pacientes a menudo están enojados e impulsivos y la gente tiene miedo a abandonarlos. Y luego terminan haciendo algo que hace que la gente quiera abandonarlos. Es una especie de círculo vicioso. Así que creo que es importante que los médicos se centren en las  interacciones con otras personas. De lo contrario, este ciclo puede perpetuar el desorden ", explicó.

"En general, los hallazgos sugieren ciertamente que hay una buena razón para tratar vigorosamente a estas personas y que muchos de ellos van a mejorar. No estarán perfectamente en 10 años de camino, pero se estarán mejor en muchos aspectos", concluyó el Dr. Spiegel.

miércoles, noviembre 21, 2012

El Estudio del cerebro en Personas con Poderes Psíquicos podría revelar problemas psiquiátricos.

Extraído de Medscape.
Adpatación y comentarios adicionales por R. Gautier.

Un nuevo estudio de imágenes de los cerebros de un grupo de médiums brasileños, mientras estaban en un estado disociativo o de "trance" puede arrojar luz sobre "desastrosas condiciones psiquiátricas como la esquizofrenia".

Los investigadores utilizaron la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) para escanear los cerebros de 10 médiums que se encontraban en un estado de trance mientras estaban haciendo psicografía, una práctica en la que se cree que una persona fallecida o espíritu escribe a través de la mano del médium.

Los resultados mostraron que los médium que se consideraban con más experiencia tenían niveles significativamente más bajos de actividad en varias áreas del cerebro, como el hipocampo izquierdo, la circunvolución temporal superior derecha, y las regiones del lóbulo frontal de la corteza cingulada anterior izquierda y giro precentral derecho durante la psicografía frente a otros que no se encontraban en trance.

Sin embargo, los médiums menos experimentados mostraron mayores niveles de flujo sanguíneo cerebral en las áreas frontales.

Dr. Andrew Newberg: "Creo que este tipo de efecto del entrenamiento entre los dos grupos fue interesante. Cuando alguien está más decidido en su intención, pueden trabajar más duro, como se muestra por el aumento de los niveles de activación en el área de procesamiento cognitivo", (autor principal del estudio Andrew Newberg, MD , director de investigación en el Centro de Myrna Brind de Medicina Integrativa en Thomas Jefferson University Hospital en Philadelphia, Pennsylvania, dijo a Medscape Medical News).

Por ejemplo, alguien que está aprendiendo a tocar el piano es muy consciente de mover los dedos y golpear las teclas correctas. "Pero a medida que te conviertes en un experto, lo haces casi sin pensar, y disminuye la actividad cerebral", explicó el Dr. Newberg.

"Esto es parte de una gran área de investigación, que pregunta: ¿cuál es el impacto de las diferentes prácticas espirituales y experiencias sobre nuestro bienestar? ¿Son compatibles con una buena función cognitiva y un buen estado emocional, proporcionando algo beneficioso para las personas?".

Prácticas Espirituales

El Dr. Newberg y sus colegas han realizado una investigación que examinó la función cerebral durante las prácticas como la meditación y la oración.

"Como es bien sabido, las experiencias espirituales afectan la actividad cerebral. Pero la respuesta cerebral a la mediumnidad, la práctica de supuestamente estar en comunicación con o bajo el control del espíritu de una persona fallecida, ha recibido poca atención científica", dijo el Dr. Newberg en un comunicado.

Para el estudio, los investigadores se centraron principalmente en la corteza prefrontal y el cingulado anterior, las áreas del cerebro que se sabe que están implicadas en la red de atención del cerebro.

Además, también se evaluó el hipocampo y la región temporal superior, que están implicados en la recepción de lenguaje, y el giro precentral, que puede estar relacionado con la escritura.

Diez médiums de edades comprendidas entre los 33 y 59 años (mujeres 60%) del área de Sao Paulo, Brasil, fueron incluidos. Cada uno era diestro, se consideró que tenían una buena salud mental, e informaron haber realizado 2 a 18 psicografías al mes durante 15 a 47 años.

Cinco de los médiums fueron considerados como novatos (edad media, 48,6 años), mientras que los otros 5 tenían por lo menos 20 años de experiencia (edad media, 48 años). Ninguno de ellos había obtenido beneficios económicos por la realización de psicografía para otros.

Ausencia de Focus

Todos los participantes fueron inyectados con un marcador radioactivo y fueron escaneados utilizando SPECT para evaluar las áreas del cerebro que estaban activas e inactivas durante la práctica de la psicografía, que incluye que el médium entre en un estado de trance,así como durante las actividades de escritura controlada en su estado normal de conciencia .

Las muestras de escritura producidas durante ambos tipos de conciencia fueron examinados y marcados por un lingüista brasileño y experto en literatura.

Los resultados mostraron que durante la psicografía, el grupo de médiums con experiencia tenían menores niveles de actividad en los culmen, el hipocampo izquierdo, la circunvolución occipital inferior izquierda, la cingulada anterior izquierda, la circunvolución temporal superior derecha, y el giro precentral derecho que cuando se estaban llevando a cabo las tareas normales de escritura (P <.05 general en comparación con los médiums menos expertos).

Las áreas del lóbulo frontal se asocian con el razonamiento, la planificación, la generación de lenguaje, el movimiento y la resolución de problemas, reflejando una falta de enfoque o centramiento en éste área durante la psicografía.

Los médiums con menos experiencia habían aumentado más significativamente los niveles de flujo sanguíneo cerebral en estas regiones del cerebro durante la psicografía que durante la escritura normal (P <0 br="br"> Además, los resultados de complejidad para todas las muestras de escritura producidos durante la psicografía fueron significativamente mayores que para aquellos controlados durante la escritura (P = .007), como lo fueron las puntuaciones sólo de los medios experimentados (P = 0,04).

Correlatos neurofisiológicos

"Una especulación es que a medida que disminuye la actividad del lóbulo frontal, las áreas del cerebro, la escritura mediúmnica, el resto de estructuras están más desinhibidas (similar al uso de alcohol o drogas), de modo que la complejidad global puede aumentar", explica el comunicado.

"De una manera similar, el rendimiento de improvisación musical se asocia con menores niveles de actividad del lóbulo frontal, lo que permite una mayor actividad creativa".

Sin embargo, los investigadores señalan que esta actividad de psicografía, así como los estados durante el uso de alcohol / drogas, son "bastante peculiares y distintos".

"Aunque la razón exacta es difícil de alcanzar en este punto, nuestro estudio sugiere que existen correlatos neurofisiológicos de este estado", dijo el Dr. Newberg.

Luego pasó a comparar la actividad cerebral en estos médiums con lo que sucede a aquellos que han aprendido un nuevo idioma. Al principio, la persona a menudo trata de traducir cada palabra. Pero después de un tiempo, cambian y empiezan a pensar en realidad en el nuevo idioma.

"Sigues hablando el mismo idioma. Sólo estás cambiando la forma en que tu cerebro se activa durante ese ejercicio en particular", dijo el Dr. Newberg.

Señaló que se está a la espera de futuros estudios que examinen algunas de estas cuestiones.

"Las diferentes líneas de investigación se están uniendo en un desarrollo prometedor apuntando hacia una mayor comprensión profunda de la conciencia y la disociación", escriben los investigadores.

"El presente estudio proporciona datos preliminares útiles y señala la utilidad potencial de estudios epistemológicamente informados en profundidad ... para mejorar nuestra comprensión de la mente y su relación con el cerebro." 

No es místico

Al comentar sobre los hallazgos para Medscape Medical News, Charles L. Raison, MD, profesor asociado en el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina y de la Escuela de Ciencias y Consumo de la Familia Norton de la Universidad de Arizona en Tucson, dijo que el estudio es interesante - tanto de forma específica y de una manera generalizable para los psiquiatras.

Dr. Charles Raison
"Este estudio mostró que las personas tenían diferentes patrones de cambios en el cerebro cuando se encontraban en las experiencias disociativas, algo muy similar y conocido con lo que solía llamarse trastorno de personalidad múltiple y trastornos como esos", dijo.

"Así que desde un punto de vista científico, no debemos ser sorprendidos por estos resultados. Hay una gran cantidad de evidencia de que nuestro funcionamiento mental, la forma en que pensamos y lo que sentimos y las experiencias que tenemos, parece ser creado por el complejo funcionamiento del cerebro."

Según informó Medscape Medical News, el doctor Raison y cols. publicaron recientemente un estudio en las Fronteras de la Neurociencia Humana que mostró que los adultos que se sometieron a los 2 meses de cualquiera de los 2 tipos de entrenamiento de meditación tenían una mayor respuesta a los estímulos emocionales en la amígdala derecha que los de un grupo de discusión de la salud.

"La gente tiene un increíble interés en la meditación. Y hemos aprendido que la meditación cambia la forma en que el cerebro responde a cosas. Eso es fascinante para la gente. Pero también sabemos que puede hacer crecer partes de su cerebro al aprender a hacer malabares", dijo.

"La cuestión de si las prácticas espirituales de los fenómenos disociativos generales y específicamente pueden cambiar el funcionamiento del cerebro también es muy interesante para las personas, pero en realidad no deben sorprenderse por estos hallazgos. Y yo no veo nada particularmente místico sobre lo que estos autores encontraron ."

Comprender los cambios cerebrales

El doctor Raison, que anteriormente fue profesor asociado y director clínico del Programa Mente-Cuerpo de la Emory University School of Medicine en Atlanta, Georgia, agregó que también tiene sentido que los médiums más experimentados mostraran diferentes patrones de actividad.

"No podemos tener una visión general de lo que un médium está haciendo realmente o si está en un estado de meditación avanzada. Pero con el tiempo, se obtiene más competencia en una actividad y se hace más automática. Eres capaz de hacerlo con circuitos de control más eficientes y menos esfuerzo."

Señaló que a le gustaría ver un estudio de seguimiento que analice si inducir patrones de cambio cerebral visto en estos médiums podría producir experiencias similares o sentimientos de disociación.

"Eso sería muy útil para la comprensión de ciertos fenómenos en condiciones psicóticas, como alucinaciones en la esquizofrenia -. Especialmente el tipo que da la sensación de ser controlado o manejado por una fuerza externa"

Agregó que los resultados son también trasladables a los trastornos disociativos. "Estas son las condiciones terribles y catastróficas. Para estas personas, su conciencia es como un queso suizo, ya que entran y salen de la conciencia."

"Para los psiquiatras, la mediumnidad podría ser un modelo para comenzar a entender cómo el cerebro cambia involuntariamente en estas condiciones psiquiátricas desastrosas".

viernes, noviembre 09, 2012

Los Trastornos Alimentarios en Hombres


Por Theodore E. Weltzin, MD | 3 de octubre de 2012
Adaptado y comentarios adicionales R. Gautier

El Dr. Weltzin es Director Médico del Departamento de Trastornos Alimentarios en el Rogers Memorial Hospital y profesor clínico asistente de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Wisconsin, Milwaukee.

Los hombres representan aproximadamente el 10% de pacientes de anorexia y bulimia nerviosa (siendo la bulimia el más común). El rango de edad típica de presentación es la adolescencia y adultez joven. Sin embargo, para el trastorno por atracón, las tasas para los hombres son comparables a los de las mujeres, y en términos de presentación, los pacientes suelen ser adultos. El trastorno por atracón está asociado a menudo con la obesidad y las consecuencias médicas de sobrepeso.
Mientras que las presentaciones agudas de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa en varones y mujeres tienden a ser las mismas e incluyen la pérdida de peso y desnutrición y / o atracones con conductas compensatorias, como el vómito autoinducido y la restricción de calorías, existen importantes diferencias clínicas entre hombres y mujeres en los trastornos de alimentación. Debido a una mayor consciencia de los hombres con trastornos de la alimentación, este artículo aborda las similitudes y diferencias entre los factores de riesgo de hombres y mujeres, la presentación clínica y tratamiento.
Grupos de alto riesgo
La causa de los trastornos alimentarios es multifactorial y por lo general se manifiesta como idealización de la dieta y pérdida de peso. Sin embargo, hay características que son predictivas de alto riesgo para los trastornos alimentarios en los hombres.
El ejercicio y la competición deportiva, en especial los deportes que requieren grasa corporal baja o extremos de pérdida de peso, representan un riesgo para los trastornos alimentarios. Un estudio noruego de atletas de élite encontró que las tasas de los trastornos alimentarios en los hombres tenían el doble que las de la población masculina en general. A los niños que participan en deportes antigravitacionales, tales como salto de altura y salto con pértiga, las tasas son particularmente mayores El riesgo de trastornos alimentarios en los triatletas también parece ser mayor, según lo determinado por el aumento de las puntuaciones en las pruebas de alimentación anormal. Al menos un estudio en hombres ciclistas encontró que el perfeccionismo puede predecir un aumento de la probabilidad de trastornos de alimentación (TA).
No sólo las tasas de diagnósticos de TA son más altas en hombres homosexuales que en los heterosexuales, sino también las puntuaciones de calificación de psicopatología alimentaria y los problemas de imagen corporal, influencia de los medios y la imagen corporal relacionada con la ansiedad son más altos. Los trastornos de identidad sexual también puede aumentar el riesgo de TA. Además, los hombres homosexuales experimentan mayores niveles de presión de los compañeros por mantener un tipo de cuerpo particular que los heterosexuales, y los mayores niveles de insatisfacción corporal pueden dar cuenta de los niveles más altos de TA.
Los varones que se presentan buscando tratamiento son mucho más propensos que las mujeres que han sido víctimas de persecución basada en el peso y tener un historial de obesidad. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de un trastorno alimentario en los hombres incluyen el alcoholismo y el abuso físico.

Comorbilidad

En los pacientes con trastornos de la alimentación, hay una alta tasa de dependencia de sustancias químicas, depresión y trastornos de ansiedad. Un amplio estudio canadiense de una muestra no clínica encontró que las mujeres que tuvieron una calificación alta en un trastorno de la alimentación a través de auto-reportes, tenían  aproximadamente 3 veces más probabilidades de sufrir un trastorno por uso de sustancias comórbido, mientras que en los hombres eran de alrededor 2 veces más.
Tanto hombres como mujeres a menudo usan drogas de abuso que tienen características supresoras del apetito. Normalmente, esto implica el uso de cocaína u otros estimulantes ilícitos y la prescripción para reducir el apetito y facilitar una alimentación restrictiva en comparación con la población general.
Los hombres con trastornos de la alimentación tienen 4,6 veces más probabilidades de sufrir de un trastorno de ansiedad, y las mujeres, 4,2 veces más.
 ¿Qué se sabe acerca de los varones con trastornos de la alimentación?
Al igual que en las mujeres, los hombres están en riesgo de consecuencias psicológicas y metabólicas por los trastornos alimentarios, incluyendo mayores tasas de depresión, trastornos de ansiedad y los trastornos adictivos, así como osteoporosis.
¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?
Un enfoque de tratamiento que hace hincapié en la nutrición normalizada y conductas alimentarias, incluyendo la terapia cognitivo-conductual, la cual es eficaz para ayudar a los hombres a recuperarse de un trastorno alimentario. Para optimizar la respuesta al tratamiento, a menudo es necesario abordar el problema del exceso de ejercicio como un síntoma de un trastorno de la alimentación. Las corrientes más psicodinámicas, en el otro extremo, invitan en un segundo tiempo de tratamiento a descubrir y tratar factores precipitantes y personales (individuales) en el desarrollo del TA.

 La imagen corporal

Como era de esperar, la evidencia indica que los hombres están tan preocupados por la imagen corporal como las mujeres. Sin embargo, a diferencia de las mujeres cuya imagen preferida cuerpo es el tipo delgado, la imagen corporal de los hombres prefiere la imagen muscular. Los factores que contribuyen a un idealizado o deseado cuerpo y la distorsión de la imagen corporal en los hombres incluyen los medios de comunicación, así como a cambios culturales que conducen a expectativas poco realistas de la imagen corporal y la musculatura y la constitución corporal.
En un estudio experimental a través de una evaluación de la imagen corporal computarizada fue utilizado en 27 hombres con un trastorno de la alimentación (17 con anorexia nerviosa, 10 con bulimia nerviosa), 21 hombres que eran atléticos y un grupo de control no atléticos emparejados por edad.  La prueba permitió a los participantes "transformar" una imagen de ordenador con 10 niveles de musculatura y grasa corporal para representar cuatro tipos de cuerpos: cuerpo propio del participante, su cuerpo ideal, el cuerpo de un hombre común en su grupo de edad, y la imagen corporal que preferirían las mujeres. Si bien hay pocas diferencias en los índices de musculatura, se observaron diferencias significativas en los índices de grasa corporal, en la que en el grupo de hombres con anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se percibió casi el doble de grasa de lo que en realidad presentaban.
El exceso de ejercicio
Los hombres son más propensos que las mujeres a los elementos de un exceso de ejercicio, tales como la falta de control, el aumento de la tolerancia y la reducción de actividades alternativas.
Los signos de exceso de ejercicio incluyen rutinas de ejercicios altamente estructurados y repetitivos que tienden a centrarse más en las actividades de resistencia, más comúnmente, corriendo. Los pacientes a menudo realizan ejercicio en lugar de pasar tiempo con la familia o asistir a la escuela o al trabajo. Además, estos pacientes siguen participando en el ejercicio, incluso cuando están injuriados o pesar de tener bajo peso, y experimentan angustia emocional cuando se limita el ejercicio. Además, se ejercitan en exceso cuando se les aísla, con una tendencia a hacerlo solo o en secreto.
El ejercicio, la imagen corporal y la pérdida de peso
La relación entre la imagen corporal y el ejercicio no es destructivo si existe un enfoque equilibrado para la salud y el crecimiento personal. Sin embargo, en los hombres que no tienen un enfoque bien equilibrado, hay dos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir un trastorno alimentario. En primer lugar, reducir la ingesta de alimentos gradualmente con el tiempo, hasta el punto de consumo de calorías muy bajo y la evitación de las grasas y los hidratos de carbono. En segundo lugar, las actividades de ejercicio no están destinadas a mantener la fuerza y ​​la masa muscular, sino que hay un aumento en el tiempo dedicado a actividades para quemar calorías. Ambas actividades acelerarán la ingesta inadecuada, así como una mala nutrición y pérdida de peso en pacientes con anorexia nerviosa y descontrol del apetito o pacientes con atracones y purgas en la bulimia nerviosa. El enfoque en la imagen corporal y la definición muscular se logra a través de la reducción de grasa corporal en lugar de aumento de la masa muscular. Los intentos de aumentar la ingesta de alimentos, y los temores asociados de grasa en el cuerpo cada vez mayor, pueden desencadenar conductas de ejercicio excesivo o purga.

Evaluación y tratamiento

Varios estudios sugieren que los hombres y las mujeres tienen una respuesta similar al tratamiento.  En general, el tratamiento de varones con trastornos de la alimentación se centra en tres factores importantes:
• Establecer metas nutricionales destinadas a normalizar el peso (y por lo tanto la normalización de la fisiología y parcialmente revertir los cambios fisiológicos asociados con la pérdida de peso), la normalización de la ingesta de alimentos, lo que reduce el número de alimentos temidos y reducir los comportamientos para compensar la alimentación o el temor a aumentar de peso.
• Identificar y cuestionar los errores en pensar en la comida, el peso y la forma con la TCC. Más adelante, se sugiere una terapia de corte más dinámico para evaluar otros elementos individuales relacionados con el trastorno.
• Identificación de los obstáculos a la recuperación que, idealmente, deberían ser abordados para mejorar la respuesta al tratamiento y, finalmente, aumentar las posibilidades de recuperación. Hay que identificar otros trastornos psiquiátricos del Eje I, como la ansiedad afectiva, o trastornos de abuso de sustancias; efectos adversos del tratamiento, y las experiencias traumáticas, como el abuso sexual o la victimización en función del peso.

Restauración del peso

La intervención nutricional para los hombres con anorexia nerviosa implica detener la pérdida de peso, la recuperación del peso, y la normalización de la conducta alimentaria. La información disponible para guiarnos en la determinación de lo que es un peso normal o un peso que maximiza las posibilidades de recuperación de la anorexia nerviosa es mayor para las mujeres que para los hombres. Para las mujeres, las pautas para la determinación del peso corporal para la recuperación incluyen el retorno de la función menstrual normal. Para los pacientes varones con bajo peso, que son susceptibles a hipogonadismo hipotalámico y osteoporosis, las mediciones de los niveles de testosterona en suero puede ser imprecisas, pero útiles para evaluar el estado nutricional. Los resultados del estudio indican que la educación del paciente sobre el impacto negativo de la desnutrición en la salud física puede ser eficaz para desafiar las creencias comiendo en desorden y facilitar el progreso del tratamiento.
Idealmente, la cantidad de ganancia de peso debe ser determinada por un profesional médico o dietético experimentado con trastornos de la alimentación. Durante la fase de aumento de peso, los pacientes deben ser fuertemente animados a limitar de manera significativa o evitar la actividad física excesiva. La ansiedad durante el aumento de peso debe ser redirigida hacia el trabajo en la autoestima y las habilidades de afrontamiento, así como a explorar los antecedentes del trastorno de la alimentación que a menudo se relacionan con el peso corporal, tales como burlas o acoso escolar.
Los varones tienden a sobrevalorar la musculatura en términos de la imagen corporal y por lo tanto están mucho más preocupados por la construcción de músculo que con el aumento de peso y tienen miedo de la grasa corporal, mientras que las hembras son más temerosas de cualquier tipo de aumento de peso o aumento de tamaño. Los hombres también tienden a ser más temerosos de las grasas y los carbohidratos en los alimentos en comparación con las mujeres que tienen evitación por las calorías. También es importante hacer frente a los hábitos alimenticios rígidos y limitados en términos de las variedades de alimentos, debido a que típicamente están relacionados con la resistencia a comer normalmente y una disminución de la eficacia del tratamiento.

TCC y otras terapias

Sobre la base de la experiencia clínica, la TCC parece ser un tratamiento muy útil para los hombres con trastornos de la alimentación. La TCC da a los pacientes un marco con el que trabajar en síntomas del trastorno alimentario, así como en los trastornos de ansiedad y afectivos. Además, la TCC ayuda a identificar y cuestionar los errores en el pensamiento acerca de la comida, el peso, la imagen corporal y la importancia del ejercicio, junto con las muchas causas diferentes, pensamientos y sentimientos asociados con los comportamientos alimentarios desordenados.
Los hombres con trastornos alimenticios tienden a exteriorizar la angustia emocional y, en general, tienen menos probabilidades de sentirse cómodos hablando de sus sentimientos, experiencias negativas, o acontecimientos de la vida. Aquí, una aproximación menos directiva pero complementaria tiene cabida en el tratamiento. La Terapia de Orientación Psicodinámica ofrece un marco muy poco directivo en medio de un enfoque globalmente limitado por normas y directrices de profesionales embarcados sólo en el problema de la comida.
Para los hombres, como para mujeres, el promedio de tiempo entre la aparición de la enfermedad y el tratamiento es de aproximadamente 5 años. Los pacientes a menudo informan que sienten forzados al tratamiento. Participación del paciente de sexo masculino en el tratamiento puede facilitarse por grupos terapéuticos masculinos. En estos grupos, los hombres ven a otros en discusiones sobre síntomas del trastorno alimentario que por lo general han sido consideradas como problemas "femeninos", y así experimentar la expresión emocional adecuada que se identifica como fortaleza y no de debilidad.
Debido al aumento de la probabilidad de la externalización de las habilidades de afrontamiento y la ira como un síntoma de la depresión, la capacidad de un miembro del equipo de tratamiento puede facilitar la expresión de pensamientos y sentimientos como una alternativa a las habilidades de afrontamiento menos útiles. La terapia familiar es esencial para permitir la expresión emocional adecuada y productiva y el conflicto saludable para los pacientes, en lugar de utilizar los trastornos del comportamiento alimentario como el principal mecanismo de regulación emocional. Programas experimentales de terapia que incluyen terapia del arte, movimiento y terapia recreativa son particularmente útiles para el trabajo sobre la imagen corporal y la expresión no verbal saludable, trabajo en equipo, resolución de problemas y cuestiones de ejercicio.

Aproximación al ejercicio excesivo

Como parte del tratamiento, las conductas excesivas de ejercicio a menudo necesitan ser abordadas. Idealmente, el tratamiento debe ser individualizado para el paciente sobre la base de las creencias y conductas sobre la salud y ejercicio. En una sociedad plagada de imágenes relacionadas con el culto al cuerpo y el ideal de imagen corporal, resulta difícil. La obtención de información colateral de los padres, de antiguos proveedores de atención médica y de entrenadores es recomendable porque los pacientes suelen minimizar estos comportamientos y suelen ser reacios a identificar las conductas de ejercicio como disfuncionales.
Para el tratamiento de las personas con bajo peso, todas las actividades excepto las de ejercicios más quiescentes se suspenden hasta que la recuperación del peso está progresando satisfactoriamente. Una vez que haya una respuesta positiva a los componentes nutricionales y de otro tipo de tratamiento, las actividades de acondicionamiento físico se introducen lentamente y las respuestas son observadas de cerca.
Los hombres con un trastorno de la alimentación que se presentan en tratamiento con ejercicio, generalmente se dividen en 3 grupos.
En primer lugar, están aquellos que utilizan comportamientos de ejercicios de una manera adictiva para mejorar del estado de ánimo. Estos pacientes refieren una historia de comportamientos tales como mentir acerca de su ejercicio a la familia y amigos y usan el ejercicio para evitar emociones difíciles. Cuando el ejercicio se interrumpe en un entorno de tratamiento estructurado, los pacientes presentan síntomas moderados a graves de la irritabilidad y a veces un aumento en la depresión. Estos pacientes se benefician de la exploración de la fuente de su dedicación y la forma en que ha llevado a los trastornos alimentarios.
Un segundo grupo de pacientes son deportistas compulsivos. Han ritualizado tanto las conductas de ejercicio, que resultan en ansiedad cuando se alteran estos patrones. Estos pacientes a menudo tienen síntomas obsesivo-compulsivos que no están relacionados con el ejercicio. Estos pacientes son tratados con la exposición y prevención de rituales, así como terapia experiencial.
Por último, el tercer grupo está formado por los pacientes cuyas vidas se han desequilibrado con una dedicación a la condición física y atletismo, en relación con una alimentación problemática. Al igual que en el primer grupo, estos pacientes también se benefician de la exploración de la fuente de su dedicación y la forma en que ha llevado a los trastornos alimentarios.

martes, octubre 30, 2012

Algunas consideraciones sobre la psicoterapia



Stephen Levine
Extraído de Psychiatry Times, 2012.
Adaptado y ampliado por R. Gautier

Las alteraciones del pensamiento, el sentimiento, la percepción y el comportamiento constituyen el dominio formal de las profesiones de la salud mental. Al definir el campo de acción de la psiquiatría, nuestro vocabulario hace hincapié en la psicopatología. Tendemos a asumir que los problemas son manifestaciones de un trastorno subyacente. De forma rutinaria, intercambiamos los adjetivos mentales, emocionales y psiquiátricos para modificar el desorden, perturbación, enfermedad o enfermedades para explicar nuestras intervenciones. De esta manera, los psiquiatras tratan enfermedades como lo hacen colegas médicos y quirúrgicos.
La psiquiatría necesita de estos términos que ayudarán a los psiquiatras incipientes a hacer su transición de la educación médica básica al dominio de la psiquiatría. Como psiquiatras, reunimos experiencia en consulta externa y nuestra comprensión de la naturaleza y las fuentes de los cambios de la psicopatología. Nos volvemos más conscientes del proceso de desarrollo personal, altamente individualizado. Esto no sólo nos ayuda a aclarar lo que puede ser patológico y por qué lo es, sino que también nos permite darnos cuenta de que otras áreas son de gran valor para nuestro trabajo. Al llegar a entender la motivación, las relaciones interpersonales, sexualidad, los cambios en las adaptaciones a la vida, las fuerzas religiosas, culturales y económicas, las normas éticas / morales, cuestiones existenciales, etc., nuestro modelo discreto de enfermedad se amplía considerablemente.

¿Qué es la psicoterapia?

La psicoterapia es una rúbrica: un paraguas en el que una gran variedad de intervenciones diferentes existen. Sus diversas formas se apoyan en diferentes ideologías y vocabularios. Ninguna psicoterapia es aplicable a todo lo que los seres humanos son. La forma preferida de un profesional de la psicoterapia a menudo genera pasión, identidad y patrones de afiliación.
La idea central de la psicoterapia es el deseo de comprender lo que llevó al paciente a la situación actual. El objetivo es asumir la distancia necesaria para posicionarnos mejor en eliminar o atenuar los síntomas del paciente.
La psicoterapia es un propósito profesional; un proceso íntimo y coloquial que se centra en la vida subjetiva, interpersonal, de desarrollo y biológica del paciente con el fin de beneficiarle.
La psicoterapia sigue reglas para explicar la conducta, conceptos acerca de sus procesos y obligaciones éticas. Se basa en una premisa fundamental: el crecimiento emocional y alivio de los síntomas puede ocurrir a través de las relaciones. En última instancia, esta hipótesis requiere fe. Muchas personas indirectamente expresan su fe al participar en la psicoterapia o mostrando decepción cuando reciben una intervención sin psicoterapia. Sin embargo, no todas las personas que buscan ayuda psiquiátrica creen en la hipótesis de base. Los incrédulos (y algunos creyentes) pueden desear otra cosa en un determinado tiempo, por ejemplo, hospitalización, medicamentos, acuerdo con su posición en un conflicto, o simplemente ser declarado aptos para seguir administrando sus asuntos.

La herramienta básica de la psicoterapia

Una refinada calidad de la escucha es nuestra herramienta básica. La escucha refinada se basa en nuestro placer y aprecio de la narrativa del paciente. Nos esforzamos por comprender lo que se dice, señalando el estilo de la narración y preguntándonos acerca de lo que no se dice. Buscamos entender el tono emocional de las palabras del paciente mediante la observación de las expresiones posturales y faciales que acompañan a la narración. Escuchamos en un esfuerzo por reconocer los significados del paciente, para crear un vínculo con el paciente, y para obtener nuestros significados separados de la narración.

La alianza terapéutica. El paciente siempre nos está evaluando. En las primeras sesiones, estamos siendo examinados para ser terapeuta del paciente. Sólo si pasamos nuestra audición, la alianza terapéutica puede comenzar. Más adelante en la terapia, el paciente hace una nueva evaluación negativa de nosotros que puede conllevar a un cese abrupto de nuestro trabajo juntos. Sin embargo, nuestra escucha refinada ha creado una alianza terapéutica. La alianza terapéutica es el vínculo culturalmente aprobado que permite una mayor revelación y una confianza más profunda.
La alianza terapéutica constantemente evoluciona en formas distintivas. La conversación continúa dentro de la alianza terapéutica, el paciente circula por circunstancias cambiantes de la vida, y la evolución de las habilidades del terapeuta, el conocimiento, perspectiva y estilo contribuye a la singularidad de la psicoterapia.
Mientras que las interacciones médico-paciente son, por naturaleza, únicas en su clase, no son idiosincrásicas. Son únicos sólo dentro de un marco ético conformado por 5000 años de tradición profesional. Las reglas de conducta profesional son sutilmente incorporadas entre terapeuta y paciente. Los pacientes tienen expectativas acerca de cómo los terapeutas se supone que deben comportarse y lo que puede y no puede hacer para aliviar el sufrimiento. Estas reglas se denominan límites. Con los médicos se espera que continúen aprendiendo durante toda su carrera sobre los patrones de sufrimiento y de sus medios de alivio. La razón principal del psicoterapeuta es su compromiso para comprender las fuentes del sufrimiento de sus pacientes.

Escuchar

El objetivo evidente de nuestra escucha es la narrativa del paciente. Escuchamos lo que ocurre entre nosotros durante la sesión y, en el siguiente período de sesiones, escuchamos los pensamientos del paciente que se produjeron entre nuestras reuniones. También escuchamos a nuestros propios sentimientos, pensamientos y recuerdos que surgen durante y después de la sesión con nuestro paciente, e incluso antes.
Algunos de los pensamientos del paciente y las reacciones a nosotros durante y entre las sesiones es la transferencia. Debido al origen psicoanalítico del término, la transferencia es a menudo considerada de forma errónea, suponiendo que no existe en otras formas de terapia. La transferencia es ser humano y no una experiencia ideológica. La transferencia se origina en los procesos inconscientes que misteriosamente nos unen con el pasado del paciente a través de sus pensamientos, sentimientos y percepciones de nosotros. A veces se percibe en la superficie durante una sesión, pero la mayoría de sus manifestaciones surgen entre períodos de sesiones. Las transferencias residen en la privacidad del paciente y tienden a mantenerse ocultas al terapeuta.


La psiquiatría moderna

Mientras que la psiquiatría ha sido valorada como el guardián de los trastornos mentales de alta prevalencia, los psiquiatras siempre han sido ciudadanos de segunda clase en la "casa de la medicina." La psiquiatría parece menos "científica" que otras especialidades, aunque los psiquiatras sistemáticamente sobrestiman la validez de lo que ocurre en medicina.
La medicina ha adoptado oficialmente la evidencia basada en la medicina, y la psiquiatría le ha seguido obedientemente, aunque el trabajo clínico por lo general no se presta al modelo médico-quirúrgico de la enfermedad. En psiquiatría, hay una gran brecha en la terapia basada en la evidencia, que establece la base de conocimientos científicos sobre la eficacia de una intervención, y está basada en la evidencia práctica que se aplica a los pacientes.
Tenemos que aceptar lo que la psiquiatría es. Cambiamos nuestra nosología cada década, etiquetamos muchas actividades como terapia, entran en escena una gran cantidad de profesionales no médicos. Durante la década de 1990, la "década del cerebro" no pudo encontrar una base molecular para enfermedades mentales y no pudo identificar fármacos eficaces para el tratamiento, cosa que el NIMH predijo en 1989. Durante la siguiente década, sobrevino el tiempo de las "imágenes del cerebro," cambiando nuestra retórica sobre la etiología, pero esta tecnología costosa no ha dado lugar a avances en el tratamiento.
Ha habido escepticismo acerca de la psicoterapia y la psiquiatría, derivado de: alternativa de tratamiento secuenciado para Aliviar la Depresión (STARD), el estudio y los ensayos clínicos de eficacia de antipsicóticos  en la Intervención (CATIE), el meteórico ascenso de tratamientos para el trastorno por déficit de atención, la falta de publicaciones de resultados negativos por parte de los laboratorios especializados, y los conflictos de intereses financieros de algunas de nuestras luminarias. Uno podría pensar que esto podría aumentar el interés de la psiquiatría en sus procesos de psicoterapia. A pesar de las manifestaciones de la eficacia de las psicoterapias, nuestro campo sigue descansando en gran medida en etiologías orgánicas e intervenciones farmacológicas.
El público parece saber que nuestro campo se sitúa en fenómenos subjetivos suaves, y que la intervención psiquiátrica puede ser útil cuando las personas se sienten abrumadas. En realidad, no creemos que las descompensaciones emocionales sean simplemente causadas ​​por aberraciones bioquímicas. Las personas saben que la vida emocional es cambiante y que el pasado influye inevitablemente en el presente. Saben que el trabajo a través de cualquier evento que cambia la vida es un proceso esencial humano que se produce con o sin asistencia psicoterapéutica.
Sin embargo, en general, tanto profesionales como la gente en general no comprenden cómo funciona la psicoterapia. Ofrecemos una explicación: la comprensión, el respeto, y eventualmente la reformulación de los significados individuales que las personas toman de sus experiencias de vida son los procesos claves de la psicoterapia.

Ocho conceptos básicos relacionados sobre psicoterapia

1. La confianza del paciente es necesaria. Los pacientes comienzan con diversos grados de confianza. La confianza es facilitada por el interés del terapeuta en ayudar al paciente, la capacidad de hacer preguntas inteligentes y el conocimiento acerca de la categoría diagnóstica del paciente.
2. El terapeuta debe proporcionar una intimidad psicológica respetuosa. La confianza del paciente se ve socavada por habilidades de intimidad pobres, como la falta de interés evidente, la crítica y la imposibilidad de comprender la narración.
3. Es de vital importancia para el psiquiatra comprender la difícil situación del paciente. Entender lo que dio lugar a la situación es un proceso de varios pasos que no se completa en la primera sesión. Con el tiempo, la historia se convierte en multidimensional y tanto el terapeuta como el paciente captan la individualidad y la complejidad de la situación. La situación debe ser entendida en términos humanos comunes en lugar del uso de jerga profesional.
4. El terapeuta es una persona de gran interés para el paciente. El terapeuta debe asumir que el paciente tendrá muchos sentimientos cambiantes acerca de él y será reticente a compartir la mayoría de ellos en terapia.
5. El apego al terapeuta debe ser percibido, reconocido y respetado. Debería discutirse, en particular, cuando una separación o terminación se acerca. Los terapeutas no son fácilmente intercambiables.
6. El terapeuta no debe asumir que los pacientes creen que han revelado toda la historia. Más bien, el terapeuta debe asumir que el paciente ha relatado gran parte de la historia que fue capaz de decir en este punto de su relación.
7. ¡Los síntomas pueden mejorar! A menudo hay una mejoría inicial que resulta de la nueva relación a un terapeuta. La desaparición completa de los síntomas por lo general requiere un cambio significativo en la comprensión, las circunstancias sociales, o maduración.
8. El terapeuta debe comportarse de una manera cálida, amable, sin miedo de revelar aspectos menores de su vida personal. La psicoterapia, a pesar de sus características especiales, no deja de ser un proceso relacional entre dos seres humanos.

viernes, octubre 26, 2012

Estudio sobre Antidepresivos genera polémica


Extraido de Medscape Psychiatry. Adaptado por R. Gautier Octubre 2012.

Un reciente meta-análisis concluyó que un estudio donde se afirma que dos antidepresivos no aumentan ni disminuyen pensamientos y comportamientos suicidas en niños es deficiente, según investigadores de Harvard. Sin embargo, los autores del estudio defienden su artículo y su conclusión.

El estudio, dirigido por Robert Gibbons, PhD, de la Universidad de Chicago, en Illinois, fue publicado en la revista Archives of General Psychiatry y reportado por Medscape Medical News.

En una carta al editor de noticias de Medscape Psychiatry, Matthew J. Miller, MD, MPH, de la Escuela de Harvard de Salud Pública, en Boston, Massachusetts, afirma que la conclusión del estudio es "engañoso".

Lejos de indicar que el vínculo antidepresivos y suicidio en la juventud está ausente, los datos siguen mostrando que la Food and Drug Administration (FDA) muestran un aumento de 2 veces en los pensamientos e ideas suicidas entre los niños tratados con fluoxetina, de acuerdo con el Dr. Miller.

Él y sus colegas Tyler VanderWeele, PhD, y Swanson Sonja también escribieron una carta al editor de la revista Archives of General Psychiatry delineando sus preocupaciones acerca de la interpretación de los investigadores de los datos sobre los antidepresivos. La carta fue publicada como un comentario.

¿Sesgo de selección?

"En el estudio de Gibbons se seleccionan cuidadosamente estudios controlados con placebo aleatorios de antidepresivos (n = 9185) con un número mucho menor con respecto a los mucho más grandes meta-análisis realizados por la FDA (n = 99.839), que hallaron un aumento de 2 veces  el riesgo de pensamientos y conductas suicidas en niños y adultos jóvenes asignados al azar a los antidepresivos, y un menor riesgo en los adultos mayores ", señala el Dr. Miller.

Pero volviendo a analizar estos datos, el Dr. Gibbons y sus colegas utilizan los análisis de mediación, que están sujetos al sesgo: los estados del grupo.

"Sabemos que hay un montón de técnicas analíticas que pueden distorsionar los resultados", dijo el Dr. Miller a Medscape Medical News en una entrevista. "Gibbons fue muy selectivo en los estudios que él escogió para evaluarlos".

Según el Dr. Miller, con el uso del análisis de la mediación en este ejemplo se rompió la asignación al azar y se introdujo el sesgo.

A pesar de esto, los resultados muestran que todavía hay un efecto estadísticamente significativo perjudicial directo del tratamiento sobre el riesgo de suicidio en los jóvenes que no se discute, según dijo.

"Aun reconociendo que la técnica que usó podría introducir sesgo y que él no trató de utilizar técnicas que son muy comunes, tratando de mitigar el sesgo potencial, cosa que en realidad encontramos, pero que no destacan en su trabajo, es exactamente lo que espera de un estudio de este tamaño - es decir, que hubo un efecto nocivo de los que fueron puestos bajo antidepresivos en comparación con los que se pusieron en el grupo placebo.

"El hallazgo no alcanzó significación estadística. Tenía un valor de p de 0,17, en comparación con menos de 0,05, pero eso es porque usó muy pocas personas. Así que la dirección del efecto no alcanzó significación estadística, pero fue similar en magnitud y dirección a lo que los datos de la FDA mostró -. un mayor riesgo de suicidio entre los jóvenes, siendo una estadística que no menciona o resalta su papel en absoluto ", dijo el Dr. Miller.

Hay evidencia de daño

Pero el Dr. Gibbons destaca por su interpretación de los datos, reconociendo que el análisis de la mediación pueden ser propensa al sesgo, pero insistiendo en que en su re-análisis no encontró evidencia de que los antidepresivos sean perjudiciales en los niños.

"Swanson y sus colegas tienen razón al señalar que el efecto mediacional no está protegido por completo del sesgo debido a la asignación al azar", dijo a Medscape Medical News. "Sin embargo, estamos seguros de que la fuertes resultados de mediación para adultos y pacientes geriátricos no se vería seriamente afectada por un factor de confusión no observado desde la correlación entre los síntomas depresivos y el riesgo de suicidio es casi el 0,5, "dijo.

"Existe un debate considerable en la literatura sobre la forma adecuada de llevar a cabo un análisis mediacional, y de hecho hemos realizado el análisis de varias maneras y obtuvimos resultados similares", agregó el Dr. Gibbons.

"No se encontró ningún efecto para los niños. No aumentó ni disminuyó, por lo que ni siquiera puede hacerse un análisis de la mediación. Lo hicimos por completo y porque los revisores lo querían en papel, pero realmente no se puede interpretar porque no hay nada que mediar. No hubo un efecto ", agregó.

Señaló que el cuadro 2 del artículo muestra las proporciones observadas en los pacientes con ideas suicidas y comportamiento a través del tiempo, estratificados por edad y grupo de drogas.

"Para los jóvenes, los pensamientos suicidas y los tipos de comportamiento son similares al inicio del estudio y de la semana 1, inferior en tratamiento durante las semanas 2 a 5, mayor sobre el tratamiento durante 6 a 8 semanas, y menor en el tratamiento posterior. Es difícil imaginar cómo estos datos justifican la declaración de Miller y sus colegas que "dejando de lado el análisis de mediación en la juventud ... el efecto parece perjudicial. "

"Más bien, estos datos parecen bastante consistentes con la hipótesis nula de ningún efecto, dado que hay 4 4 semanaspost-basales en las que la tasa de eventos suicidas fue menor que el placebo y 4 semanas después de la línea de base en el que la tasa de eventos suicida para tratamiento fue mayor que el placebo ", dijo.

"De hecho, la mayor cantidad de datos disponibles eran para las primeras 6 semanas de tratamiento, donde el efecto predominante fue la protectora", dijo el Dr. Gibbons.

"Por último, es importante señalar que si bien la FDA encontró un efecto perjudicial para los pensamientos y conductas suicidas en los jóvenes que fueron notificados espontáneamente a personal del estudio, no se observó un efecto perjudicial para las calificaciones clínicas prospectivas de pensamientos y conductas suicidas", añadió.

"Nuestro estudio combinó las clasificaciones posibles con informes espontáneos de comportamiento suicida en un análisis más unificado, y al igual que en el análisis de la FDA de los datos prospectivos, también no se encontró un efecto del tratamiento en los pensamientos y comportamientos suicidas en los jóvenes."

El Dr. Miller ha declarado no tener ningún conflicto de intereses. El Dr. Gibbons informa que ha sido un testigo experto para el Departamento de Justicia de EE.UU. y Wyeth Pharmaceuticals por 2 causas judiciales que involucraron antidepresivos y suicidio.

BIENVENIDOS DE NUEVO

Ante todo, darles nuevamente la bienvenida a todos nuestros lectores a su Blog de Teorías de la Personalidad. Por motivos relacionados con ...