AUTOGNOSIS II: continuación.

Continuando con nuestra anterior publicación sobre la autognosis, nos proponemos concluir que la misma tiene varias dimensiones: es un cuerpo de conocimiento que un individuo desarrolla con respecto a su Self y su intersubjetividad. Incluye los métodos y procesos a través de los cuales se adquiere dicho conocimiento, así como los métodos por los que pueden aplicarse para aumentar el crecimiento personal y solucionar problemas profesionales.
La visión global que se tiene de sí mismo nos ayuda a comprender nuestras propias reacciones tanto en la consulta como fuera de ella, de forma que podamos aplicar esos descubrimientos de forma honesta en la relación interpersonal.
Debemos precisar que la autognosis no merita ninguna afiliación profesional a escuela psicológica alguna. No depende de la asociación libre, pero puede hacer uso de ella. Incluso no depende del concepto de dinámica inconsciente, aunque en nuestra experiencia tal concepto es de gran utilidad en el repertorio de nuestra propia visión interna.
La autognosis comprende la observación y el desarrollo de un grupo de procedimientos para incrementar la propia comprensión de forma constructiva. Es un espectro de actividades internas. la contratransferencia sería un segmento de ese espectro y el autoanálisis otro. En la autognosis debemos aprender a reconocer nuestras respuestas y buscar formas de clasificarlas de forma que podamos aplicárnoslas de forma más útil.
Estas aplicaciones están dirigidas no solo a prevenir el daño a nosotros mismos sino a los pacientes en el encuadre de la consulta, así como a aumentar nuestras fuerzas y vitalidad emocional frente a las situaciones complejas de la consulta.
Resulta artificial intentar separar lo profesional de lo personal. Cuando algún paciente nos pregunta algún elemento personal, cosa por otra parte absolutamente natural, la expresión de una buena autognosis nos permite a la par que investigar las intenciones reales subyacentes de dicha solicitud, actuar con naturalidad y honestidad, ya que nuestra visión interna es coherente con nuestra visión profesional.
Quizás la clave esté en percibir al paciente como alguien para quien uno es de importancia y recurre a nosotros para que seamos honestos.
Finalmente, el sólo hecho de la reflexión es probablemente la herramienta más útil en la aplicación de al autognosis y consideramos que al menos de forma regular, podamos permitirnos un espacio para pensar en nosotros: cómo estamos, cómo nos va, qué hemos hecho ese día en particular, cuántos de nuestros objetivos hemos cumplido y por qué no, etc.
Una visión íntegra de nuestro Self nos permite llegar a espacios que habitualmente se encuentran inaccesibles a la consciencia y que en muchas ocasiones influyen en nuestra percepción del mundo y en los pacientes.

El Inconsciente Cognitivo: boceto de integración

Adaptado de Erdelyi en La psicología cognitiva de Freud


Deutsch (1965) relata el caso de una mujer de mediana edad que perdió un perro que había comprado hacía poco. Su reacción ante esta pérdida fue desconcertante: se sumergió en una profunda depresión que acabó requiriendo ingreso hospitalario y, por razones de peso, aunque no explicadas, empezó a manifestar el temor delirante a que la arrojaran desnuda a la calle y la abandonaran allí a una muerte terrible.
¿Cómo podía explicarse tal reacción? Ésta no es una mera pregunta académica, ya que en la mayoría de casos clínicos se da de una u otra manera, una reacción patológica excesiva o "inadecuada".
Veamos cómo explica el psicoanálisis y el conductismo esta reacción.

e-----------------------------------R

La explicación conductista se enmarca en el esquema del condicionamiento clásico (Dollard y Miller, 1950; Eysenck, 1960; Wolpe, 1973). Las reacciones excesivas, por ejemplo las fobias, se deben al apareamiento anterior de un estímulo neutro (el estímulo condicionado, EC) con otro estímulo (estímulo incondicionado, EI) que provoca una respuesta intensa (la respuesta incondicionada, RI).

EC----------EI-----------------RI

Tras uno o más apareamientos, el estímulo inicialmente inefectivo (pequeño) llega a provocar por sí solo, una respuesta similar a la RI, llamada respuesta condicionada (RC):

EC-------------------------------RC

Por tanto, las reacciones inadecuadas se aprenden de la misma forma que el perro de Pavlov aprendió a salivar al oir la campana. 

Una ventaja importante de la concepción conductista, además de su impresionante simplicidad, es que podemos demostrarla en el laboratorio.

Desgraciadamente para la formulación del condicionamiento clásico, el cuadro tiende a oscurecerse en la vida real. Aunque es bastante común encontrar ejemplos de la vida cotidiana que encajen con este modelo, lo más típico es que no se encuentre ninguna experiencia pasada traumática. (EI traumático) asociada con el estímulo actualmente temido, aunque en realidad inofensivo. Peor aún, en la mayoría de casos de reacciones inadecuadas, ni siquiera queda claro que se pueda aplicar el paradigma del condicionamiento clásico, como la depresión y la convicción delirante de la paciente de Deutsch.

El enfoque psicoanalítico de estas reacciones excesivas introduce una perspectiva nueva y sorprendente. Sostiene que si las examinamos debidamente, no existen reacciones excesivas; lo que parece una reacción excesiva se debe a una ilusión, es decir, que el pequeño estímulo que parece provocar la respuesta excesiva, es, de hecho, la causa directa de la reacción. El psiconanálisis sostiene que la causa directa de la respuesta es totalmente proporcionada a la respuesta y la única razón por la que esto no es inmediatamente obvio es porque se da en un nivel inaccesible tanto para el sujeto como para el obervador: en el inconsciente. Se supone que el estímulo inocuo sólo desencadena o representa simbólicamente la verdadera causa de la reacción  excesiva. Por tanto, la situación psicológica en estos casos no se explica como la primera gráfica, sino:

Consciente        E--------------E(dentro del Inconsciente)-------------R

La Anorexia: su significado psicodinámico

Extraído y adaptado del Manual de psiquiatría de Lampière y Féline.

Mediante el rechazo del cuerpo y de sus necesidades, se expresa la incapacidad de integrar las transformaciones físicas y afectivas del período puberal y el rechazo de la sexualidad genital. El ascetismo y la intelectualización, triviales en la adoslecencia, son mecanismos defensivos llevados al extremo. El cuerpo deseado, fantaseado, es un cuerpo delgado y seductor.
El cuerpo real vivido como insatisfactorio no es aprehendido en su apariencia objetiva; la anoréxica niega su delgadez y aunque se encuentre caquéctica, se halla demasiado gorda, que pesa demasiado; el riesgo vital es totalmente desconocido o negado.
Al luchar contra el hambre engañando a sus impulsos, el paciente anoréxico experimenta un sentimiento de poder y dominio de sí mismo, al tiempo que manipula a sus prójimos a los que acusa de intereses materiales y groseros. La satisfacción que le produce está en el ámbito del placer perverso y este autoerotismo destructor será un obstáculo importante en el tratamiento.
Las imágenes paternas en el anoréxico son imprecisas e indiferenciadas, sobresaliendo una imagen materna omnipotente y asexuada, considerándose aquí como una reactivación de la angustia de castración en la adolescencia, lo que implica, en un movimiento regresivo masivo, el retraimiento de las referencias objetales (débil apetito sexual y sobrestimación de las actividades intelectuales y motrices, vividas como desencarnadas) y el retorno a posturas arcaicas en las que todo es vivido en términos de dependencia o no-dependencia en el seno de una inflación narciscista megalomaníaca.
El poder rechazar la nutrición es sentirse autónomo, asegurarse de poder funcionar sin dependencia externa según una visión ideal de sí mismo o del cuerpo, negado en su vergonzosa realidad y fantaseado en un cuerpo descarnado inmortal.
Incluso el entorno, y particularmente la madre, es constantemente controlado y desafiado a través de la conducta anoréxica. Sin embargo, aunque se rechaza la realidad del propio cuerpo, la permanencia de un Yo suficiente permite mantener la realidad externa y por tanto, el delirio no existe.

Al lado de esta organización anoréxica típica, existen otras formas de anorexia presentes en sujetos de estructuras psicológicas variadas y comportan movimientos regresivos de distinta gravedad, durante los cuales la desorganización alimenticia se especifica distintamente:

• Anorexia reactiva tras un duelo o un fracaso; la inapetencia es primaria (y no una lucha contra el hambre) en un contexto depresivo más o menos manifiesto.
• Anorexia histérica se produce en personalidades histéricas y es usada para exhibir la delgadez como relación captativa incluso frente al entorno médico y se "normaliza" por razones de modas y ambientes sociales.
• Anorexia obsesiva con ritos alimenticios y cuentas calóricas, muy defendida contra cualquier intrusión personal y frente a la relación terapéutica, también muy influenciada por elementos socioculturales.
• Anorexia del paciente Límite o del inicio de un trastorno psicótico grave.

Cuando la anorexia se reactiva en la mujer adulta sucede generalmente en base a una estructura histérica y en un contexto conflictivo; a veces se trata de un equivalente depresivo. Es muy importante el diagnóstico diferencial con un Síndrome de Sheehan, que es una caquexia hipofisiaria del posparto.

El Incesto: lo que hay que saber de las víctimas

Artículo adaptado de Richard P. Kluft en Psychiatric Times
Enero 2011


Pocos temas en la psiquiatría provocan reacciones más profundas, viscerales y polarizadas que el incesto; la ocurrencia de las conductas sexuales entre individuos estrechamente relacionada con los comportamientos que violan los tabúes más sagrados y vigilados de la sociedad. Además, pocas circunstancias como el incesto enfrentan al psiquiatra con dilemas clínicos complejos, dolorosos y potencialmente problemáticos, tanto en su diagnóstico como en los desafíos en el tratamiento. También, la gestión de situaciones en las que el incesto ha sido sospechado o realizado presuntamente por un miembro de una familia, y negado, a menudo con dolor e indignación por el acusado y / o otros miembros de esa familia, plantea verdaderos retos.

El estudio del incesto como un fenómeno real y no como una fantasía es un acontecimiento relativamente reciente. En 1975, un texto autorizado proclamó que la incidencia del incesto padre-hija en los Estados Unidos era de 1 en un millón. Las contribuciones cruciales de autores feministas y traumatólogos sensibilizados con la profesión aumentaron la frecuencia y la importancia del incesto y su relación con la psicopatología en un 0,2-4.
En 1986, Russell publica que existe algún tipo de actividad incestuosa entre padre e hija, que van desde lo mínimo a lo brutal y agresivo en aproximadamente 1 de cada 20 familias que incluyen hijas y sus padres naturales, y 1 de cada 7 familias en las que hijas vivía con un padrastro.
A comienzos de 1990, las feministas, traumatólogos, y colaboradores del estudio emergente de los trastornos disociativos se dedicaban a un estudio vigoroso de incesto y el tratamiento de las víctimas de incesto.
Sin embargo, durante este tiempo, ha surgido una tendencia a poner en duda los recuerdos de aquellos que reportaron el abuso incestuoso, el montaje de las defensas militantes de los autores acusados. El creciente número de acusaciones de incesto se atribuyó a las prácticas erróneas por parte de los terapeutas que trabajan con pacientes que recordaban el incesto, sobre todo si los recuerdos había estado ausentes de la memoria por algún tiempo y habían resurgido, ya sea en el contexto de la terapia o con la exposición del paciente a algunos medios de comunicación, libros, y prácticas. Los médicos fueron acusados ​​de abuso de sugerir que nunca habían ocurrido y de provocar recuerdos en sus pacientes a estar contaminados con la información y / o ideas que había sido plantadas en sus mentes. Algunos libros y medios de comunicación fueron acusados ​​de alentar a los informes falsos.
Como resultado, durante más de una década y media el estudio y tratamiento del incesto ha estado bajo una nube de sospecha que ha impedido el avance del conocimiento acerca de esta devastadora forma de abuso. Los estudiosos han desistido de usar la palabra, incluso, hasta el punto que se ha vuelto difícil de investigar, a menos que se busquen términos más suaves e inocuos. El tabú del incesto y los académicos quieren evitar provocar reacciones enconadas a su trabajo; el término "incesto" ha estado retrocediendo en la literatura.
Incluso ahora, los investigadores se apresuran a negar la frecuencia del abuso incestuoso para minimizar su realidad y el daño que puede causar.
Sin embargo, un examen cuidadoso de la literatura demuestra que los argumentos que defienden que el maltrato sexual en la infancia no es perjudicial presentan graves deficiencias.
Vamos a proceder sobre la base de lo que, en mi opinión, son los mejores datos y conocimientos disponibles. Los datos sugieren que el incesto abusivo es común, que sus consecuencias son perjudiciales, y que por lo general deja a sus víctimas con daños de consideración psiquiátrica y angustia.

Puntos a tomar en cuenta

■ En 1986, algún tipo de actividad incestuosa entre padre e hija, que van desde un mínimo a la brutal y agresiva, se encuentra en aproximadamente 1 de cada 20 familias que incluyen hijas y sus padres naturales, y 1 de cada 7 familias en las que residen sus hijas con un padrastro.

■ El incesto a menudo conduce a la unión traumática; una forma de relación en la que una persona maltrata a otra con no solo con el abuso, amenazas, intimidación, palizas, humillaciones y acoso sino también proporciona atención, algún tipo de afect, y conexión.

■ Hay tantos desincentivos a la revelación que muchas víctimas de incesto se someten a varias rondas de tratamiento psiquiátrico antes de arriesgarse a revelar este aspecto de su historia.

■ Cuando se evalúa un paciente, se debe prestar atención a la evidencia de disociación en la historia del paciente y los síntomas generales. El tratamiento adecuado está dirigido a cada individuo, no al problema, o a diagnósticos pertinentes, o a un modelo teórico particular.

¿Qué es el incesto?

Courtois afirma que "el incesto es complejo, que abarca una amplia gama de comportamientos entre individuos de diferentes grados de parentesco, con efectos potenciales que son igualmente complejos y multideterminados." Definiciones clínicas y legales más precisas difieren ampliamente en cuanto al grado de consanguinidad al definirlo como incesto.
La definición de incesto se complica aún más por el hecho de que el término se utiliza a menudo en relación con un conjunto de valores y supuestos asociados a la familia nuclear de dos individuos. De hecho, en una sociedad con una alta incidencia de divorcios, las familias mezcladas no son infrecuentes. Quienes ocupan los roles más cruciales e importantes en la vida de un niño tradicionalmente ocupados por los parientes de sangre no tienen una relación genética con el niño, a pesar de que son las fuentes más consistentes de la educación del niño y la protección.
Courtois distingue entre el incesto entre consanguíneos, o el contacto sexual entre parientes de sangre, contacto sexual entre un niño y los individuos que están involucrados con el niño ya sea legal o contractualmente (el matrimonio de los padres de un niño, la adopción de un niño, o servir como un padre de crianza); y el incesto cuasi-familiar, en el que hay contacto sexual entre un niño y las personas vinculadas al niño sin relación, ni contrato, pero que están involucrados con la familia del niño y asumen un papel familiar asociado a funciones de cuidado y responsabilidades. Muy relacionado y similar en su dinámica, aunque formalmente no considerado incestuoso, son las transgresiones cometidas en el contexto de las relaciones de los profesores, entrenadores, el clero y los psicoterapeutas a quienes se perciben como figuras de presencia fuerte y positiva en sus vidas.
El incesto es considerado abusivo cuando las personas involucradas son discrepantes en la edad, el poder y la experiencia. El argumento de que una persona más joven puede haber deseado, buscado, o dado su consentimiento es irrelevante. Esos mismos comportamientos pueden haber sido arreglados, forzados, o generados en respuesta a la presión percibida y / o la amenaza de la persona más poderosa.
A menudo se ha argumentado que el incesto entre compañeros de su edad (siendo ninguno de los dos más de 5 años mayor que el otro) es mutuamente deseado y,con frecuencia consiste en nada más que la experimentación. Esta generalización debe enfrentarse a un escrutinio más detallado. Mientras se producen estos casos, la proximidad de la edad no tiene por qué traer consigo la igualdad de poder, conocimiento, y la sofisticación. De hecho, la coacción implícita o real y la intimidación desempeñan un papel en muchas de esas situaciones. Muchos casos de incesto entre hermanos, justificado como experimentación juvenil, son profundamente explotadores. Las familias suelen aceptar que algo ha ocurrido entre un hermano y una hermana, pero no dan crédito a la protesta de la hermana de que lo ocurrido fue contundente. Y, hay informes más frecuentes de que las hermanas mayores toman la iniciativa en la sexualización de los hermanos menores.
La estrecha relación entre el perpetrador y la víctima complica el trauma del acto incestuoso o de actos con el trauma relacional y trauma de la traición. El Trauma relacional, descrito por Sheinberg y Fraenkel, conduce a la "pérdida significativa de confianza en los demás y la ira creciente, el dolor y la confusión acerca de sus relaciones familiares, cambios en las creencias acerca de la seguridad de las relaciones íntimas, cambios en las creencias sobre la seguridad de las relaciones cercanas en general, y puntos de vista negativos de sí mismas en relación con los demás. El trauma de la traición, descrito por Freyd, comprende el dolor único asociado a la violación por los que tienen la obligación y deber fundamental de proteger y cuidar y se extiende a aquellos que se niegan a creer o ayudar a la víctima, sumándose a trauma de la víctima. La amenaza a las necesidades de apego es tan profunda que la víctima puede ser impulsada a repudiar la traición que él o ella ha experimentado.
Por otra parte, el incesto a menudo conduce a la unión traumática, una forma de relación en la que una persona no solo maltrata a otra con el abuso, amenazas, intimidación, palizas, humillaciones y acoso sino que también proporciona la atención, algún tipo de afecto, como mencionamos.
Con demasiada frecuencia, cuando el incesto se revela, la víctima experimenta retraumatización en serie como consecuencia de haber sido rechazado por la familia, que se une a menudo al lado de los acusados, debido a las intervenciones de las autoridades que con frecuencia tratan a la víctima de forma insensible, como si fuese un mentiroso.
Se han hecho intentos para describir las categorías de motivación de incesto. Maddock y Larson han categorizado el incesto de la forma siguiente:

• Basado en el afecto: el incesto proporciona intimidad en una familia que carece de disciplina y afecto. Hay un énfasis en el carácter especial de la relación, dentro de la cual se le da el cuidado que de otro modo no está disponible.
• Basado en lo erótico: el ambiente familiar es de pansexualidad caótica, y no es raro que muchos miembros participen. Su norma es la erotización de las relaciones. El término "polincesto" se utiliza a menudo para describir tales situaciones con múltiples perpetradores.
• Basado en la agresión: los actos incestuosos involucran la ira sexualizada de su autor. El autor intenta proyectar su frustración y los conflictos en un individuo vulnerable a través de maltratos físicos.
• Basado en la rabia: el autor es hostil y puede ser abiertamente sádico. Puede haber un gran peligro para la víctima.
No es raro que se encuentren mezclas de estos componentes. Muchos no creen que las interacciones reales sin eventos sexuales deba ser llamado incesto. Cuando un padre utiliza a un niño para satisfacer las necesidades emocionales de sus padres y promueve a un niño a un papel especial y cercano,convirtiendo al niño en un sustituto de su cónyuge,le atrapa en un mundo dominado por las necesidades de los padres. Este tipo de relación, que suele ser al mismo tiempo seductora y crítica, a menudo se llama "incesto emocional".

Sgroi y cols. han descrito un proceso de cinco etapas en el maltrato sexual de los niños.
En el estadio 1, el compromiso, el niño es llevado a una relación más intensa con el autor. Él o ella se involucra en comportamientos más intensos y poco a poco sexualizados a través de una atención especial que dirige las necesidades emocionales del niño a comportamientos sexuales que pueden ser normalizados e introducidos gradualmente a medida que los juegos o actividades que claramente llaman la atención del niño deseado. Algunos autores utilizan la violencia o amenazas para obligar a la relación sexual.
En el estadio 2, la fase de interacción sexual, el autor se basa en la preparación preliminar de la víctima, y ​​las implicaciones sexuales iniciales aumentan, progresando desde la exposición y tocar, a la penetración de uno o más orificios.
En el estadio 3, el secreto, se hacen esfuerzos para asegurar la privacidad, para reducir la comprensión de la víctima de la responsabilidad del abusador, y para sentar las bases para la actividad sexual en curso. Al niño se le hace sentir responsable y entender que la revelación podría tener consecuencias muy malas. Este "entendimiento" implica la amenaza de daño al niño o a otros. Las amenazas incluyen la pérdida de inserción (porque el niño va a ser visto como mala por otros o perder el cariño del autor y otros); que le dirán que el al niño no se le cree;  que está seguro de que el niño realmente quería lo que se hizo; que el niño será rechazado por Dios por no honrar a su padre, etc.
El niño a menudo surge de este lavado de cerebro con un profundo odio hacia sí mismo, convencido de que él o ella está mal, y que cualquier revelación no haría sino confirmar su maldad, y garantizar el rechazo.
En el estadio 4, la revelación, se desvela el secreto, ya sea de forma espontánea, accidental o deliberadamente. Es más probable que sea determinada por el papel del autor en la familia, por lealtad familiar, y la vergüenza que por el interés superior del niño. Las familias tienden a ser más protectora de los niños cuando el autor no es un padre o un hermano. No es raro que la familia se convierta en protectora y defensiva en su ansiedad y se mueva a negar la gravedad de la infracción y sus secuelas, y culpar a la víctima y cualquier otra autoridad o profesionales que se involucren.
"Bueno" se redefine como lo que es más probable para preservar el buen nombre del autor y de la familia. "Malo" se redefine como aquello que pueda ser reconocido y que provea de una luz desfavorable sobre lo que ha ocurrido. Los conflictos de lealtad en la que se coloca a la víctima son terribles y pueden ser más traumáticos que los propios del incesto.
En el estadio 5, la represión, la comunidad de personas interesadas se asocia con la familia, suprimiendo la veracidad del informe del niño, minimizando tanto la gravedad del maltrato y sus consecuencias. El grupo no quiere hacer frente a las consecuencias de la cruda verdad y están dispuestos a evitar la vergüenza y la incomodidad de lidiar con las agencias y profesionales. Los individuos pueden activamente tratar de desacreditar al niño o lo presionan con acusaciones para que se retracte.

Summit resume muchas de las adaptaciones realizadas por las víctimas de incesto en su artículo donde describe el secretismo que rodeaba el abuso "el síndrome de acomodación del abuso sexual del niño.", El desamparo y la impotencia de las víctimas, su cautiverio en una situación terrible y su alojamiento ella, su revelación tardía, conflictiva y poco convincente de sus circunstancias, y la probabilidad de retracción constituyen el síndrome. Con dolorosa ironía, su adaptación a abusos que no puede evitar conduce a los comportamientos que socavan su credibilidad si luego se quejan de sus circunstancias.

Secuelas


Al igual que con otro trauma infantil profunda, el incesto puede iniciar una compleja serie de acontecimientos biopsicosociales que pueden resonar durante toda la vida de una persona. Las consecuencias implican patrones tanto de la psicopatología como en la adaptación. Las adaptaciones que permiten sobrevivir en medio de una familia incestuosa suele resultar en mala adaptación en otras áreas de la vida.
Los esfuerzos para vincular los aspectos particulares de maltrato incestuoso con la severidad de los síntomas sufridos por la víctima han producido resultados inconsistentes. Sin embargo, un número de factores se cree que generalmente aumenta la gravedad de la psicopatología, según Courtois, como indican los elementos siguientes:

■ Mayor duración de los malos tratos

■ Maltrato frecuente

■ El grado de fuerza y ​​la intimidación

■ La aparición a una edad muy joven o en la latencia

■ Maltrato transgeneracional

■ Agresión perpetrada por una mujer

■ La cercanía de la relación

■ La participación pasiva o negación de la participación

■ Contar con una respuesta erótica

■ La culpa y la vergüenza

■ Divulgación sin ayuda posterior

■ Culpa de los padres y el juicio negativo

■ Sin respuestas institucionales

Revelación


La incomprensión, la vergüenza, los conflictos de lealtad, miedo a las represalias, y la percepción errónea de que el niño tiene la culpa de lo que se llevó a cabo hace que la revelación sea difícil.
De hecho, sólo un 30% de las víctimas, sobre todo los niños mayores y adolescentes, ponen de manifiesto su situación. En el 43%, la revelación es accidental. El resto son revelados por los testigos y se infieren de comentarios vagos o ambiguos.
Muchos sobrevivientes adultos siguen temiendo represalias, creen que su silencio protege a sus familias, el miedo a la vergüenza y / o estigmatización contra el que revela sus experiencias, las autoridades de la desconfianza, y, a menudo han tenido tales experiencias negativas con los intentos anteriores de hacer revelaciones que son reacios a revelar nuevo. Esto es especialmente cierto para aquellos que trataron de revelar su situación anterior y sufrieron terribles consecuencias. Roesler y Wind hallaron que el 51,9% de los que reportaron maltrato a los padres todavía seguían siendo abusados un año después de la divulgación.
La lección para llevar a casa es que hay tantos desincentivos a la revelación que muchas víctimas de incesto se someten a varias rondas de tratamiento psiquiátrico antes de arriesgarse a revelar este aspecto de su historia.

Los síntomas


Las víctimas de incesto se presentan con una amplia gama de síntomas y comorbilidades. Está bien establecido que el trauma aumenta la probabilidad de que una persona sufra síntomas que incluyen no sólo el espectro de condiciones postraumáticas y los patrones de respuesta, sino también la ansiedad, la depresión, y múltiples diagnósticos psiquiátricos y somáticos Los grupos de síntomas más comúnmente encontrados en las víctimas de incesto involucran a varios grupos:

■ Incontinencia emocional: la incapacidad de controlar los efectos perturbadores

■ Desregulación afectiva: la intrusión de emociones fuertes y / o su supresión

■ Auto-consuelo disfuncional : uso de sustancias adictivas, actividades, rituales de autolesión o de auto-estimulación

■ Disociación somatomorfa: expresiones físicas de angustia emocional

■ Comorbilidad: efectos de condiciones relacionadas con el trauma, físico y mental

■ Disfunción sexual: inhibiciones, descontrol y recreación basada en la sexualidad compulsiva

■ Re-actuacióny comportamientos de revictimización: esfuerzos por seducir, desafiar, de revivir el trauma o evitarlo, etc.

■ Fallos en la relación: esfuerzos por desempeñar un papel de agradar a los demás, o inofensivo para los demás, mientras se experimenta la desconfianza / confianza irreal hacia los demás, a menudo las relaciones no ofrecen ni la intimidad, crianza, ni apoyo, pero se sigue en el empeño de lograr relaciones.

Temas de tratamiento


El tratamiento de las víctimas de incesto debe ser altamente individualizado. Las víctimas de incesto se encuentran en todos los ámbitos de la vida y en todas las circunstancias socioeconómicas. Algunos están solos en el mundo, algunos están rodeados de familia amorosa y preocupada y amigos, y algunos tienen sistemas de apoyo que no pueden o no quieren tolerar la carga de tratar con estos asuntos. Algunas víctimas sufren numerosas enfermedades comórbidas, médicas y / o psiquiátricas. Algunos pueden permitirse el lujo de una regresión en sus sesiones de tratamiento y se toma horas en volver a estabilizar después de una sesión difícil, y algunos deben regresar rápidamente a sus puestos de trabajo, estudios, o las familias en un estado estable y funcional. Con la distancia y el tiempo, algunos son capaces de mirar el pasado desde una posición de seguridad, mientras que otros siguen dependiendo de quienes los maltrataron.
El tratamiento adecuado es individualizado para cada paciente y no se centra en torno al problema, los diagnósticos pertinentes, o de un determinado modelo teórico. En general, los terapeutas deben adoptar el marco general del tratamiento de 3 etapas de la trauma:
• Seguridad: el paciente está protegido y fortalecido
• Memoria y duelo: los recuerdos de experiencias problemáticas y las pérdidas son procesados
• Reintegración: el paciente ha integrado los efectos del pasado y se le ayuda a estar bien posicionado para entrar en su futuro sin la carga por el trauma que ha sufrido.

La evaluación inicial del paciente debe ser integral y permitir que el psiquiatra se identifique y prepare para hacer frente a toda la gama de necesidades terapéuticas del paciente, incluido el posible uso de la psicofarmacología. En este proceso, se debe prestar atención a la evidencia de la disociación de la historia del paciente y en síntomas generales asociados.
Un error común es asumir que si hay un problema de disociación, se declarará con facilidad. Tal suposición desafía un cuerpo masivo de información en sentido contrario. Debido a que la disociación es una herramienta defensiva poderosa para hacer frente al problema, es importante tenerla en cuenta. Un gran riesgo de no valorar la disociación es la inundación anticipada de la psique del paciente con material doloroso traumático que no estaba previamente en la memoria, tomando en cuenta que el tratamiento reduce las barreras defensivas. Estos episodios pueden ser perjudiciales y potencialmente mortales.
El tratamiento debe ser medido en una manera que no siempre sature al paciente, y el trabajo del trauma debe entenderse que es sólo una parte de un esfuerzo terapéutico global. A veces, otras preocupaciones predominan o el paciente no puede tolerar tratar con el incesto. La relación del terapeuta con el paciente puede ser más importante que las teorías y las técnicas utilizadas en el tratamiento.

Cuestiones especiales


Los pacientes pueden desarrollar transferencias sobre la base de las relaciones con las personas que le han dolido y traicionado. La expectativa de la sexualización y daño moral por parte del terapeuta se le puede negar a un nivel consciente, pero a menudo se revela de muchas maneras, y por lo general se reconoce finalmente. Muchos terapeutas tienen dificultades con que se percibe como alguien que puede explotar, traicionar, y rechazar el paciente, pero esto debe ser tolerado y explorado a medida que avanza el tratamiento. La bondad del terapeuta puede ser entendida como seductora,y aunque el tratamiento parezca ir bien, el paciente vive en el miedo del momento en que el terapeuta le mostrará su verdadera cara y explotará, humillará y / o le rechazará
La omnipresencia de la vergüenza, culpa, odio a sí mismo experimentado por muchas víctimas de incesto no puede ser exagerada. Es difícil para las víctimas aceptar el tratamiento, y es difícil para ellos aceptar que probablemente seguirá siendo bien intencionada, ya que en algún momento se revelará una información más profunda. Muchas de las víctimas de incesto se han visto tan adoctrinados para creer que lo que pasó fue culpa de ellos y fue producto de su deseo, que tienen dificultad de hablar de temas relevantes por vergüenza y por temor a que su "maldad" dañe al terapeuta. Esto es especialmente pronunciado en víctimas de incesto que sufren trastorno de identidad disociativo o estrechamente relacionados con condiciones disociativos.
Una de las principales preocupaciones durante el tratamiento de las víctimas de incesto es su reflexión en curso sobre si las acusaciones son ciertas o si lo que ha sucedido es culpa suya. Este último aspecto es especialmente importante en las víctimas de polincesto sobre la razón de que si tanta gente ha abusado de ellos, debe haber sido su culpa. Cuando los pacientes se dan cuenta que frente a lo que ha sucedido puede confrontarlos con la pérdida irrecuperable de su relación con uno o más miembros de la familia, y a veces con la posible pérdida de toda su familia, la presión para dudar de sí mismos es muy profunda.
El terapeuta está siempre en tierra firme cuando sostiene que todo lo  sucedido no fue culpa del niño y que se ha convertido en el paciente que está tratando. Sin embargo, las cosas no son tan claras cuando se trata de la postura del terapeuta en un área muy difícil de la memoria de traumas sexuales.
Aunque este no es el lugar para una larga discusión sobre este tema, ciertos principios son guías útiles. No es posible determinar si la memoria de un paciente es exacta a partir de cualquier calidad inherente de la memoria reportada. El paciente tiene que llegar a su mejor comprensión, y el terapeuta es más útil para facilitar en la búsqueda de la comprensión en lugar de intentar ser un árbitro de una verdad histórica desconocida para él. Los terapeutas están mal equipados para distinguir de forma precisa los recuerdos imprecisos, sobre la base de la información a su disposición durante todo el curso de la terapia.
Fuentes colaterales rara vez están disponibles desinteresadamente.

Observaciones extraídas de la literatura sobre Trauma y Memoria

■ Los detalles, viveza y semejanza de una memoria a los acontecimientos conocidos no demuestran que la memoria es exacta o inexacta

■ La convicción de un paciente de que un recuerdo es exacto o inexacto no demuestra que un recuerdo es exacto o inexacto

■ La calidad fragmentaria a menudo asociada con la memoria traumática, ni un relato exhaustivo en ocasiones ligado a una memoria incorrecta para el trauma no demuestra si un recuerdo es exacto o inexacto

■ La cualidad onírica, irreal, nebulosa, ni surrealista en una memoria demuestra que un recuerdo es exacto o inexacto

■ El descubrimiento de que una memoria es precisa no demuestra que la memoria del paciente es generalmente exacta

■ El descubrimiento de que una memoria no es exacta no demuestra que la memoria del paciente es generalmente incorrecta

■ La corroboración o la no corroboración de un recuerdo de abuso por parte de otros supuestamente presentes en el momento no es motivo suficiente para validar o rechazar la memoria a menos que los testigos puedan demostrar que no tienen ningún incentivo para tergiversar las cuestiones

Razones por las que los recuerdos del trauma del incesto pueden llegar a ser inaccesibles o retenidos

■ Los mecanismos conocidos de la defensa

■ Los procesos de almacenamiento disociados y las estructuras

■ Los mecanismos conscientes de afrontamiento

■ La culpa y la vergüenza

■ La lealtad a / protección del abusador

■ Protección de los miembros de la familia

■ Imperativo moral o religioso para retener

■ Negociación

■ La confusión sobre la realidad de los hechos y sus significados

■ La confusión sobre el origen y la naturaleza e incomprensión de los significados de los contenidos mentales disponibles, obsesionado con la realidad del material mental

■ Consecuencias de ofuscación o reinterpretaciones de los eventos promovidos

■ Obsesión con el significado de los términos

■ Desaliento involuntario o deliberado de la información por otros

■ El fomento de la duda o destituir a los recuerdos

■ Contaminación de los recuerdos

■ Racionalización

■ Retención estratégica con metas y objetivos en mente

■ Promoción de la retención, motivada por la mayor prioridad (personales o culturales, incluidos los que defienden sus seres queridos)

Una ofuscación (gaslighting) implica proporcionar a una persona información falsa con el fin de llevar a esa persona a dudar de sus percepciones y recuerdos.
Tenga en cuenta que en el tratamiento de la víctima de incesto se deben abordar no sólo los problemas del pasado, sino los problemas actuales. El tratamiento debe preocuparse por el futuro del paciente. El terapeuta debe evaluar la vulnerabilidad actual del paciente y tratar de reducir la probabilidad de que él o ella sea tratado injustamente.
En un artículo publicado en 1989, describimos el "síndrome de la presa fácil."  Hemos estudiado una serie de pacientes que habían sido víctimas de la la explotación sexual en la relación terapeuta-paciente y nos sorprendimos al descubrir que todos los pacientes habían sido previamente víctimas de incesto. Este hallazgo sugiere una relación entre el maltrato infantil y las características de las víctimas predispuestas a la victimización repetitiva (por ejemplo, a través de la explotación de sus terapeutas). La terapia debe liberar a la víctima de incesto de la carga de la victimización repetida, abordando las siguientes 4 áreas de la función problemática:
• Los síntomas graves y los rasgos problemáticos que hacen que el paciente sea necesitado, dependiente, y pesimista acerca de lograr la recuperación y curar el miedo a disgustar o ser rechazado
• Las dinámicas disfuncionales individuales que impulsan al paciente a que promulgue y recrea escenarios problemáticos
• Las relaciones de objeto patológicas y la dinámica familiar, incluyendo la tolerancia de las conductas e interacciones donde se debería protestar.
• Deformación de la observación del ego / degradado en la cognición

Conclusión


El tratamiento de las víctimas de incesto es a menudo doloroso y difícil. Sin embargo, si nos acercamos prudentemente, con suavidad, y con paciencia, la gran mayoría de aquellos que han experimentado el incesto puede experimentar una mejora considerable y disfrutar de una mejor calidad de vida sin caer en la victimización repetida.

La Depresión y el Suicidio en Adultos Mayores

La depresión y el suicidio en adultos mayores: Una aproximación social.
Adaptado de Ratna Roy
Rochester Institute of Technology

        El propósito de este trabajo es ampliar la conclusión de que la depresión y el suicidio son cada vez más frecuentes en su ocurrencia en adultos mayores. La teoría detrás de este hallazgo se debe al delicado estado de salud física y mental que atraviesa esta población, en parte debido a un alargamiento de la vida con una pobre consciencia social y falta de calidad de vida. El propósito de este trabajo es ampliar y probar esta teoría mediante la recopilación de estadísticas sobre el suicidio en adultos mayores, el examen de los estudios realizados acerca de la depresión y el suicidio, la realización de una revisión de notas de suicidio de los adultos mayores, y discutiendo las razones para la depresión y el suicidio entre las personas mayores.

    La depresión y el suicidio son dos causas de muerte que van en aumento en la prevalencia de todas las edades. También están en aumento en un grupo de edad específico, el de los adultos mayores.
    Las estadísticas oficiales de suicidio identifican a las personas mayores como un grupo de alto riesgo (Mireault y Deman, 1996). En 1992, se informó que los adultos mayores representan cerca del 13% de la población de los EE.UU. En cuanto a Europa, el número de ancianos, aunque es en España donde casi se ha duplicado desde 1980 alcanzando el 16,8% de la población total, son Italia, Alemania y Grecia los países europeos que cuentan con una mayor población de la tercera edad y muestran pirámides de crecimiento poblaciones casi invertidas.
    Sin embargo, la población anciana en EEUU representaron el 20% de sus suicidios, en cambio, los jóvenes entre las edades de 15-24, comprenden aproximadamente el 14% de la población y el 15% de los suicidas (Miller, Segal, y Coolidge, 2001). Entre las personas mayores, hay entre dos y cuatro intentos de suicidio por cada intento de completar (Miller, Segal, y Coolidge, 2001). Sin embargo, la tasa de terminación de suicidio de los adultos mayores es un 50% superior a la población en su conjunto. Esto se debe a los adultos mayores que intentan el suicidio mueren en el intento más a menudo que cualquier otro grupo de edad. No sólo los ancianos se suicidan a una tasa mayor que cualquier otro grupo en la sociedad, sinoque tienden a ser más decididos y resueltos (Weaver y Koenig, 2001).

Los estudios de la depresión y el suicidio en adultos mayores
   
La depresión en los adultos mayores
    Se realizó un estudio examinando las relaciones entre gravedad de la enfermedad, el deterioro funcional y la depresión en una muestra de adultos de edad avanzada con degeneración macular relacionada con la edad. Se demostró que la relación entre la agudeza visual y la función física fue moderado por los síntomas depresivos (Casten, Rovner, y Edmonds, 2002). Parece que cuando se enfrentan a la pérdida de visión, las personas deprimidas tienden a generalizar su discapacidad a las actividades que no son necesariamente dependientes de la visión. Parece que adoptar la actitud de no ser capaz de ver lleva a no ser capaz de hacer. Esta actitud está en consonancia con la teoría cognitiva de la depresión en la que las personas deprimidas participan en el procesamiento de información errónea (Casten, Rovner, y Edmonds, 2002).

Suicidio en adultos mayores
    Un estudio sobre el suicidio de adultos mayores fue realizado por Zweig y Hinrichsen (1993). Este estudio incluyó a 150 adultos residentes en la comunidad, la edad de 60 años, que fueron ingresados ​​en un servicio de psiquiatría. Cada miembro cumplía los criterios para trastorno depresivo mayor. Los pacientes y sus familiares fueron entrevistados seis y doce meses después de que los pacientes fueran ingresados ​​en el hospital. Once de los 126 pacientes mayores de esa edad intentó suicidarse en el año de admisión hospitalaria siguiente de trastorno depresivo mayor, sin embargo ninguno de los intentos resultaron en muerte (Zweig y Hinrichsen, 1993). De los pacientes que intentaron suicidarse, el 73% lo hizo durante los siguientes seis a doce meses a la hospitalización (Zweig y Hinrichsen, 1993). El estudio luego pasó a estudiar las diferencias entre los que intentaron suicidarse y los que no lo hicieron. Las personas que intentaron suicidarse ocupaban, en promedio, una posición más alta en la clase social (Zweig y Hinrichsen, 1993). También eran menos propensos a experimentar la remisión, y eran más propensos a recaer si lo hacían en remisión. El estudio también halló que los factores interpersonales se asocian con la conducta suicida en los pacientes.

Notas suicidas de los Adultos Mayores
    Las notas de suicidio son consideradas tradicionalmente como marcadores de la gravedad del intento de suicidio y, a menudo proporcionan información valiosa sobre el pensamiento de las víctimas de suicidio antes del acto final (Salib, Cawley, y Healy, 2002). Se realizó un estudio que examinó el fenómeno de notas de suicidio en más de 125 personas mayores que murieron de forma inesperada y en el que un veredicto de suicidio fue establecido por el juez de instrucción durante un período de 10 años. El objetivo del estudio era ver si había una diferencia entre las notas de suicidio (Salib, Cawley, y Healy, 2002).

    Los datos fueron recogidos de los archivos de la oficina de un juez de instrucción en una ciudad determinada. Todas las personas fallecidas tenían más de 60 años y su causa de muerte fue dictaminada como suicidios. Los adultos mayores que dejaron notas de suicidio fueron comparados con aquellos que no lo hicieron durante un período de diez años. Durante este periodo, 125 personas mayores murieron como consecuencia de suicidio. En 54 casos (43%), una nota de suicidio se encontró en los registros del forense para el 31 (57%) hombres y 23 (47%) mujeres (Salib, Cawley, y Healy, 2002). La edad promedio de los que dejaron nota fue de 71, y para aquellos que no dejaron notas, el promedio de edad fue de 74.

    La mayoría de los que dejaron notas no eran conocidos por los servicios psiquiátricos, no tenían tratamiento psiquiátrico reciente, y eran menos propensos a usar métodos violentos, y no habían presentado con anterioridad intentos de suicidio. La mayoría de estos casos de suicidio fueron producto de una sobredosis, el uso de bolsas de plástico, electrocución, o el uso de tubos de escape de automóviles. La mayoría de los casos de ahogamiento no dejaron notas de suicidio.  Más mujeres que hombres eligieron morir en la horca (Salib, Cawley, y Healy, 2002). Además, las personas mayores que se suicidaron los fines de semana eran menos propensos a dejar una nota de suicidio. las personas mayores que se encontraban en sus años 70 se referían en sus notas principalmente a los problemas financieros, el aislamiento social, miedo, tristeza, soledad, y la enfermedad física (Salib, Cawley, y Healy, 2002).

    Este estudio encontró que muchas personas mayores pueden ser aisladas y no tienen a nadie para comunicarse, mientras que otros ya no tienen la capacidad de expresarse. Recordamos a una paciente cuyo mayor agradecimiento a nuestra persona se establecía a la finalización de las consultas, incluso cuando no mediábamos palabras con ella, limitándonos a escucharle...Nos decía: "¡Cuánto me ayuda usted!". Este aislamiento social al que nuestra sociedad empuja a nuestros mayores hace que cada vez sea más frecuente la sensación de inutilidad y no pertenencia en ellos.


Razones para la depresión y el suicidio en adultos mayores
La depresión en los adultos mayores
    La depresión es el diagnóstico más común en los adultos mayores que han intentado suicidarse (Zweig y Hinrichsen, 1993). La depresión frecuentemente acompaña a una enfermedad crónica, sobre todo cuando la enfermedad deteriora la función (Casten, Rovner, y Edmonds, 2002). El  estado de salud física es el factor de riesgo más consistente informó de la aparición y persistencia de la depresión en la vejez (Gatz y Fiske, 2003). Varios otros correlatos comunes se han asociado con la depresión del adulto mayor, tales como disfunción cognitiva, los factores genéticos, las relaciones interpersonales y acontecimientos estresantes de la vida, además del mencionado elemento social de productividad y consiguiente aislamiento.

    La depresión también puede ser causado por la ansiedad en los adultos mayores. De hecho, la relación entre la ansiedad y síntomas depresivos en la edad adulta son relativamente comunes entre los adultos mayores (Wetherell, Gatz, y Pederson, 2001). Sin embargo, poco se sabe acerca de las características particulares que distinguen a los ancianos con depresión ansiosa de los ancianos con depresión por sí sola (Lynch, Compton, Mendelson, Robins, y Krishnan, 2000).

Suicidio en adultos mayores
    La enfermedad física es un antecedente común de suicidio en las personas mayores, aunque las cifras de prevalencia varían ampliamente de un 34% a 94%, sin embargo el riesgo de suicidio asociado con la enfermedad física no es clara debido a que hay pocos estudios controlados (Waern et al, 2002.). Otros factores que se han asociado con el comportamiento final de la vida son el dolor crónico severo, enfermedad debilitante, y el diagnóstico de una enfermedad terminal (Mireault y Deman, 1996). Además, de los suicidios de adultos mayores que han sido estudiados a través de un método de autopsia psicológica, la depresión estaba presente antes de la muerte (Pearson, Conwell, Lindesay, Takahashi, y Caine, 1997) .

    Otra de las razones de que las personas mayores se suiciden es debido al dolor psicológico insoportable que produce un estado de perturbación. La persona huye del dolor, de sentirse encajonado, rechazado, y, especialmente, desesperado e impotente(Leenaars, 2003). El suicidio es funcional, ya que proporciona alivio al sufrimiento intolerable.

    La incapacidad de adaptarse es otra razón para el suicidio de adultos mayores. Esto incluye varios trastornos tales como trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, los trastornos esquizofrénicos, trastornos de la disfunción cerebral y trastornos relacionados con sustancias.

    Otra razón del suicidio en adultos mayores, el rechazo y la agresión, se documentó por primera vez por Stekel en la famosa reunión de 1910 de la Sociedad Psicoanalítica en la casa de Freud en Viena (Leenaars, 2003). La idea detrás de esta razón es que muchas veces un rechazo conduce al dolor y la agresión auto-dirigida.

    El uso del alcohol también parece ser un factor importante como precipitante en el suicidio geriátrico. Los adultos mayores que abusan del alcohol son más propensos a intentar suicidarse en comparación con aquellos que consumen poco alcohol o no (Mireault y Deman, 1996).

    La Identificación con la agresión, según la hipótesis de Freud, es otro factor en el suicidio de adultos mayores. Con esta idea, Freud creía que la intensa identificación con una persona perdida o el rechazo es crucial en la comprensión de la persona suicida. Si este apego emocional no se cumple, la persona suicida experimenta un profundo dolor y quiere escapar (Leenaars, 2003).

    Las relaciones interpersonales son a menudo un factor en el suicidio de adultos mayores. Si los adultos mayores tienen problemas para establecer o mantener relaciones, el área interpersonal se duele.

    La constricción cognitiva es también un factor en el suicidio de adultos mayores. El estado cognitivo común en el suicidio es la constricción mental, como la rigidez en el pensamiento, el estrechamiento de enfoque, visión de túnel, y lo concreto (Leenaars, 2003). La persona experimenta una combinación de un trauma como la mala salud o el rechazo de un miembro de la familia, momentos antes de su muerte.

    También se ha encontrado, en una población basada en estudio caso-control, que la discapacidad visual, trastornos neurológicos y enfermedades malignas se asociaron con el suicidio en las personas mayores, junto con las enfermedades cardiovasculares y los trastornos musculoesqueléticos (Waern et al., 2002).

    Expresiones indirectas son una razón para el suicidio entre los adultos mayores. El suicida es ambivalente, y experimenta complicaciones, sentimientos contradictorios hacia una persona e incluso hacia la vida (Leenaars 2003). Sin embargo, la conciencia de una persona es sólo un fragmento de la mente suicida (Leenaars 2003).

Resumen y conclusiones
   Las razones para la depresión en los adultos mayores incluyen ansiedad, disfunción cognitiva, factores genéticos, relaciones interpersonales y acontecimientos estresantes de la vida. Las razones para el suicidio entre los adultos mayores pueden resumirse brevemente por enfermedades físicas y psiquiátricas, psicológicas para el dolor insoportable, la construcción cognitiva, las expresiones indirectas, la incapacidad para adaptarse a un mundo exigente, relaciones interpersonales, el rechazo y agresión, abuso de alcohol, la identificación con elementos negativos y ambivalentes, alteraciones visuales, trastornos neurológicos, la enfermedad cardiovascular, enfermedad maligna, y los trastornos musculoesqueléticos.

Repasando el exhibicionismo y el voyerismo

Extraído y adaptado del Manual de Psiquiatría de Lemperière.

Tanto en una como en otra, en estas perversiones es fundamental la erotización de la mirada para la obtención de placer sexual.

El Exhibicionismo es una conducta patológica que lleva al sujeto a mostrar sus órganos genitales; es casi en su totalidad una perversión masculina, aunque en la mujer es cada vez más frecuente. No obstante, la exhibición de los pechos en la mujer parece ser más una seducción que una exigencia autoerótica.
El hombre que exhibe su miembro masturbándose lo hace en lugares públicos aunque especiales como rincones oscuros, portales de escuelas y colegios, transportes comunitarios, iglesias, etc. Busca cierto tipo de víctimas (niños y mujeres solas) de las que espera una particular reacción de sorpresa, espanto y repulsión: frecuentemente se obtiene la eyaculación al lograr la respuesta adecuada; es decir, negativa, mientras que al contrario, toda falta de interés entraña una anulación de la excitación.
El exhibicionismo, del que Lasègue decía que "es más un escándalo privado que un ultraje público" está sancionado por ley en la mayoría de los países como atentado al pudor sin violencia. Plantea un problema de peritación médico-legal por la búsqueda de la responsabilidad del exhibicionista a partir de la notificación de esta conducta aberrante:

• El exhibicionismo impulsivo descrito por Lasègue es raro. Se trata de un impulso irreprimible a exhibirse al término de una fase de ansiedad y comparada a una "resistencia interior" que, una vez eliminada, conduce a un orgasmo instantáneo y casi automático. Con frecuencia, el acto se realiza a la misma hora y en los mismos lugares.
• El exhibicionismo puede asociarse a trastornos neuróticos en los fóbicos y ansiosos que lidian con una fuerte culpabilidad inconsciente que les lleva, antes o después, a ser castigados.
• El exhibicionismo perverso es independiente, al menos en principio, a la culpa. Se busca el placer genital a costa de la expresión de desagrado y sorpresa que aparece en la mirada de la víctima. Así mismo supone una cronificación de los anteriores, haciéndose egodistónico y por tanto se ha sustituido el dolor de la culpa por el placer de la gratificación sexual. Es una especie de masoquismo puntual.

El Voyerismo es la tendencia patológica que conduce a ciertos sujetos a sorprender con la mirada, escondiéndose, ya sea una relación sexual en la que ellos no toman parte de una forma directa o a otro en su intimidad (aseo, micción o defecación, que son mirados y sentidos como escenas sexuales). Para el mirón, el placer de mirar entraña una búsqueda inextinguible, una avidez nunca satisfecha y determina en ocasiones elaboraciones escénicas (juegos de cristales, espejos sin amalgama u ojos de cerraduras). El placer orgásmico se obtiene por la masturbación. Esta es una perversión mayoritariamente masculina.

La dinámica inconsciente clásica del voyerismo y el exhibicionismo tiene como núcleo la Angustia de Castración. Cuando el exhibicionista muestra su pene es como si dijese: "por el miedo que observo en tus ojos estoy seguro de la existencia de mi pene" y "te muestro aquello que me gustaría que me mostrases". Como un espectador alejado de una escena sexual, el voyeur vendría a decir: "el peligro de ser castrado en el coito lo corre el otro, no yo".

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Buenas noticias: el DSM V empieza a retractarse.

Basado en un artículo de Allen Frances, MD 4 de Mayo de 2012

Suspiro de alivio. El sitio Web del DSM-5 ha anunciado que dos de sus propuestas más polémicas finalmente han caído. Han esquivado las balas sobre el riesgo de psicosis y depresión mixta con ansiedad. Ambos están ahora definitivamente rechazados como diagnósticos oficiales del DSM-5, exiliados en el apéndice. Y otra buena noticia (y desde nuestro punto de vista, el más importante) tiene que ver con los criterios establecidos para el Déficit de Atención / Hiperactividad. En este caso, los criterios se han endurecido o estrechado (no es suficiente, pero cualquier medida aquí, ayuda).
El mundo es un lugar más seguro ahora que "la psicosis del riesgo" no estará en el DSM-5. Su rechazo le ahorrará a nuestros niños los riesgos de una exposición innecesaria a los fármacos antipsicóticos (con sus efectos secundarios de obesidad, diabetes, problemas cardiovasculares, y una menor esperanza de vida). El "Riesgo de psicosis" ha sido la peor propuesta del DSM-5 -y al menos, todos deberíamos estar agradecidos de que el DSM-5 haya llegado a esta conclusión.

Por primera vez en su historia, el DSM-5 ha mostrado cierta flexibilidad y capacidad de corregirse a sí misma. Con suerte, esto es sólo el comienzo de lo que resultará ser una serie de rectificaciones necesarias. Las revisiones actuales deben ser sólo el primer paso en un programa sistemático de reforma; el preludio de todos los otros cambios necesarios antes de que el DSM-5 llegue a convertirse en un documento sólido seguro y científicamente.

El giro aquí se puede atribuir a la combinación de: 
1) las numerosas críticas de los expertos en el campo, 
2) la indignación pública, 
3) la cobertura uniforme de prensa negativa , y 
4) los resultados abismales en las pruebas de campo en el DSM-5. 
Pero, no es momento para la complacencia. Gran parte del resto del DSM-5 sigue siendo un lío. Los grados de confiabilidad alcanzados por muchos de los otros trastornos siguen siendo increíblemente bajos y la redacción de los grupos de criterios, sigue siendo inaceptablemente imprecisa. Los siguientes temas específicos deben ser abordados:


(1) ¿Por qué introducir un diagnóstico de Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo en el que se ha estudiado una sola investigación de sólo seis años y los consiguientes riesgos en el fomento del uso inadecuado de fármacos antipsicóticos para niños con simples rabietas?(2) ¿Por qué tener un diagnóstico de Trastorno Neurocognitivo Menor que innecesariamente asusta a muchas personas que no tienen más que problemas de memoria de la vejez?(3) ¿Por qué insistir en la eliminación de la exclusión del duelo-lo que permite el diagnóstico inadecuado de trastorno depresivo mayor en las personas que están pasando por un duelo normal?(4) ¿Por qué abrir las puertas al sobrediagnóstico y el exceso de medicamentos en el trastorno por Déficit de Atención (al aumentar la edad de inicio a 12)?(5) ¿Por qué drásticamente se reduce el umbral para el Trastorno de Ansiedad Generalizada cuándo va a confundir el trastorno mental con la ansiedad y la tristeza de la vida cotidiana?(6) ¿Por qué combinar el abuso de sustancias con la dependencia de sustancias bajo la rúbrica de Trastornos Adictivos, cuando esto puede confundir en sus necesidades de tratamiento diferentes y crea el estigma innecesario para muchos jóvenes que nunca caerán en la "adicción"?(7) ¿Por qué incluir una categoría para Adicciones Conductuales que abrirán la puerta a un etiquetado incorrecto de trastornos mentales a todo tipo de intereses normales y de las pasiones? La sugerencia del DSM-5 de incluir la "adicción a Internet" en el apéndice es un primer paso de mal agüero.
(8) ¿Por qué incluir un texto en el conjunto de criterios de pedofilia que invitan a nuevos abusos forenses de la ya tan mala sección de parafilia?
(9) ¿Por qué se etiqueta de trastorno mental la experiencia de caer en un episodio de atracón por semana durante tres meses?(10) ¿Por qué introducir un sistema de diagnóstico de la personalidad tan complicado que nunca se usará y dará un diagnóstico dimensional que ofrece una inmerecida mala fama?
(11) ¿Por qué no retrasar la publicación del DSM-5 para dar tiempo suficiente a completar la segunda etapa que se había previsto anteriormente y las cruciales pruebas de campo que fueron canceladas abruptamente debido a los constantes retrasos administrativos en la realización de la primera etapa? Esta es la única forma de garantizar una fiabilidad aceptable. No debemos aceptar una redacción ambigua del DSM-5 cuya fiabilidad apenas supera el azar.(12) Y la más fundamental. ¿Por qué no permitir una revisión científica independiente de todos los otros cambios polémicos del DSM-5? Esto ha sido propuesto por 51 organizaciones de salud mental como la única forma de garantizar una credibilidad del DSM-5.El público tiene 6 semanas para formular observaciones sobre las actuales sugerencias del DSM-5. Luego habrá una ronda de decisiones finales, con todo probablemente estructurado a mediados de otoño. Esta débil apertura en la ya impenetrable armadura del DSM-5 debería estimular nuevos esfuerzos para conseguir el resto de cambios en el DSM-5.

La integración en Psicoterapia: Principios de la psicoterapia integradora.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
Una Psicoterapia Integradora en Acción.

Richard G. Erskine . Ph. D
Extraído de Integrative Psychotherapy

El término integrativo tal  como se utiliza aquí, en esta aproximación a la Psicoterapia Integrativa posee un variado número de significaciones. En primer lugar se refiere al proceso de integrar la personalidad (lo cual incluye, ayudar a los clientes a hacerse conscientes y asimilar los contenidos fijados y fragmentados de los Estados del Yo en un Ego neopsíquico integrado) , a fin de desarrollar un sentido de sí mismo que disminuya la necesidad de mecanismos de defensa, y de un guión vital defensivo permitiendo reorganizar así mismo el mundo y las relaciones con un contacto pleno. Vemos aquí el proceso de “creación” de un todo: tomando aspectos sin resolver, inconscientes y negados del ego y convirtiéndolos en parte de un self cohesionado (Erskine & Trautmann, 1993)

El término integrativo también se refiere a la integración de la teoría: unificando lo afectivo, cognitivo, fisiológico y  comportamental ; así como sus respectivos sistemas de tratamiento en la Psicoterapia. Un punto central de la Psicoterapia Integrativa es la estimación sobre cuál de estos aspectos –el afectivo, cognitivo, fisiológico y conductual – está abierto o cerrado al contacto (interna y externamente) para aplicar métodos que lo mejoren  (Erskine, 1975; 1980; 1982 a). El concepto de contacto interno y externo es utilizado dentro de una perspectiva de desarrollo humano evolutivo en el cual cada fase de la vida presenta tareas específicas de desarrollo, sensibilidades únicas en la relación con , las otras personas y oportunidades especiales para nuevos aprendizajes. El término Psicoterapia Integrativa, tal y como aparece utilizado en este artículo incluye los dos significados explicados anteriormente.

La Psicoterapia Integrativa toma en cuenta muchos puntos de vista sobre el funcionamiento humano: Terapia Familiar, Psicodinámica, Centrada en el Cliente y Conductista, Terapia Gestalt, Psicoterapia Corporal con influencias Reichianas, Teorías  de la Relación Objetal y Teoría Psicoanalítica del Self , como elementos adicionales al Análisis Transaccional. Cada una de ellas proporciona una explicación válida de la función psicológica y del comportamiento, y cada una se ve completada cuando está integrada de forma selectiva con las otras (Erskine & Moursund, 1988).

CONTACTO Y RELACIÓN

Una de las premisas más importantes de la Psicoterapia Integrativa es el hecho de que el Imperativo Biológico hace imprescindible la relación, constituyendo así una experiencia primaria y motivadora del comportamiento humano, de forma que el contacto y la conducta humana son los medios a través de los cuales dicho imperativo biológico o necesidad primaria se ve satisfecho. Nosotros hacemos un especial énfasis en la importancia del concepto de contacto, definido por la terapia Gestalt en la utilización del abanico de modalidades que acabamos de mencionar (Perls, Hefferline & Goodman, 1951). El contacto se produce de forma interna y externa: esto implica la plena consciencia de las sensaciones, sentimientos, necesidades, actividad sensoriomotriz, pensamientos y recuerdos que tienen lugar dentro del individuo y una toma de consciencia plena de los hechos externos tal y como son registrados por cada uno de los órganos sensoriales. Con el contacto interno y externo las experiencias se integran continuamente, sin embargo, cuando se interrumpe el contacto las necesidades no quedan satisfechas. Si se experimenta que la necesidad suscitada no queda satisfecha ni se cierra de forma natural, ésta debe encontrar un cierre artificial que resuelva el malestar producido por la insatisfacción de la necesidad. Estos cierres artificiales constituyen la base de las reacciones de supervivencia y de las decisiones de “guión” defensivo que pueden llegar a convertirse en fijaciones. Esto se hace evidente en el rechazo de los afectos en los modelos de comportamiento habituales, en las inhibiciones neurológicas dentro del cuerpo y en las creencias que limitan la espontaneidad y la flexibilidad en el ámbito de la resolución de problemas así como en las relaciones con otras personas. Cada interrupción defensiva al contacto impide la toma de consciencia. (Erskine, 1980; Erskine & Trautmann 1993).

El contacto se refiere también a la calidad de las transacciones y la comunicación entre dos personas: la conciencia del propio yo y el otro, un encuentro sensitivo con el otro y tambien una auténtica aceptación de sí mismo (Erskine, Moursound & Trautmann, 1999)

La Psicoterapia Integrativa interrelaciona constructos procedentes de muchas escuelas teóricas. Para que una teoría sea integrativa, como oposición al hecho de ser meramente ecléctica, debe también separar aquellos conceptos e ideas que no sean teóricamente consistentes para conformar un núcleo coherente de constructos que den información y guíen el proceso psicoterapéutico. Una revisión bibliográfica en psicología y  psicoterapia revela que el concepto único y más consistente es el de la relación (Erskine  1989). Desde el concepto de una teoría del contacto, elaborada por Laura y Frederick Perls (Perls 1944; Perls, Hefferline & Goodman, 1951) hasta la de Rogers (1951) basada en una terapia centrada en el cliente. Desde los supuestos de Fairbairn (1952), donde se asevera que las personas están en la búsqueda de relaciones desde el principio de su vida y en todo el transcurso de la misma, hasta el énfasis dado por Sullivan (1953) al contacto interpersonal. También las teorías de las relaciones de Winnicot (9165) y Guntrip (1971) y sus correspondientes aplicaciones clínicas, así como Berne (1961, 1972) con sus teorías de los Estados del Ego y del Guión de Vida, Kohut (1971, 1977) y las aplicaciones de sus seguidores sobre la “pregunta empática sostenida” (Stolorow, Brandschaft y Atwood, 1987, p. 10 ), las teorías de las relaciones desarrolladas por el Centro Stone (Surrey 1985; Miller, 1986, Bergman, 1991) y Buber (1923-1958 ) con su filosofía de las relaciones I- Thou. A lo largo de todo este recorrido nos hemos encontrado con una sucesión de escritores, profesores y terapeutas que han puesto un gran énfasis en la relación –tanto en las etapas tempranas de la vida como en la vida adulta– aseverando que son la fuente de significado y validación de sí mismo, del self.

La literatura sobre el desarrollo humano también nos lleva a la comprensión de que el sentido de uno mismo y la autoestima emergen a partir del contacto en la relación. Partiendo del fundamento teórico del contacto en las relaciones, y unido al concepto de los Estados del Ego definido por Berne (1961) (específicamente centrado en las fijaciones del Estado Niño del Yo) (Erskine, 1987, 1988; Trautmann & Erskine, 1981), vemos que la relación se convierte en un punto focal del desarrollo sano del niño. Los trabajos de Stern (1985, 1995) y Bowlby (1969, 1973, 1980) ejercen una gran influencia en el momento actual en la conformación de una perspectiva integrativa, en gran parte debido a su énfasis en la vinculación temprana y la necesidad natural de relaciones, necesidad que está presente de por vida. Bowlby pone el énfasis en el significado del vínculo, tanto temprano, como en la importancia de que este se prolongue físicamente para la creación de un núcleo visceral a partir del cual emergen las experiencias relacionadas con uno mismo y con los otros. Cuando dicho contacto no tiene lugar de acuerdo con las necesidades relacionales  del niño, se produce una defensa fisiológica contra la pérdida de contacto (Fraiberg, 1982)

La Psicoterapia Integrativa hace uso de muchas perspectivas del funcionamiento humano, pero siempre desde el punto de vista de que la relación entre cliente y terapeuta es crucial. El concepto del contacto en las relaciones, de Estados del Yo y de la función intrapsíquica, transferencia y transacciones, necesidades relacionales y reciprocidad afectiva, funciones objetales del self, procesos de desarrollo evolutivo y guión de vida son centrales en nuestra teoría Integrativa.

El self del psicoterapeuta es utilizado para ayudar en el proceso de desarrollo del cliente para integrar las necesidades de contacto y para la  satisfacción de necesidades relacionales (Erskine, 1982). El proceso denominado “sintonizar” presenta una importancia crucial en ello, implica no sólo poner el foco en los pensamientos, sentimientos, comportamientos o sensaciones físicas, sino también en lo que Stern (1985) denominó “afectos vitales” (p. 156). Tenemos como objetivo el crear una experiencia ininterrumpida de conexión y sentimiento. El sentido de sí mismo del cliente y el sentido que desarrolla sobre la relación parece ser crucial para el proceso de integración y plenitud, especialmente cuando han existido traumas específicos fragmentadores del yo en la vida del cliente o cuando han sido repudiados y negados ciertos aspectos de uno mismo, debido a la acumulación de fracasos en la relación (Erskine 1991ª, 1993, 1994).

La premisa central que subyace en la práctica de la Psicoterapia Integrativa es que la integración puede tener lugar mediante una variación de modalidades –afectiva, conductual, cognitiva y fisiológica- (Erskine 1875, 1980), pero resulta más efectiva cuando existe una relación respetuosa, de pleno contacto interpersonal y terapéutico (Erskine, 1982ª). El inquirir, la sintonía y la implicación son un “paquete” , un conjunto de métodos que facilitan el contacto y orientan la relación. Publicaciones previas definieron y describieron los métodos de investigación, sintonía e implicación (Erskine & Trautman, 1993) y aplicaron estos métodos al  tratamiento de disociación (Erskine, 1991 a, 1993), de la  vergüenza y de la autosuficiencia como defensa de la necesidad (Erskine, 1994) y demostraron la aplicación a través de transcripciones de terapia reales (Erskine, 1982 b; 1991 b; Erskine, Moursound & Trautmann , 1999). A continuación exponemos las líneas generales de algunos de los métodos que promueven el contacto en las relaciones.

INVESTIGACIÓN

En la investigación la pregunta se inicia con la premisa de que el terapeuta no conoce nada acerca de la experiencia del cliente y por lo tanto debe esforzarse continuamente por entender el  significado subjetivo del comportamiento del cliente y sus procesos intrapsíquicos. El proceso de investigación implica que el terapeuta ha de estar abierto al descubrimiento de la perspectiva del cliente, mientras que el cliente descubre de manera simultánea su propio sentido de sí mismo con cada una de las preguntas o aseveraciones formuladas por el terapeuta para completar la toma de conciencia. A través de una exploración respetuosa de la experiencia fenomenológica del cliente, éste empieza a ser consciente tanto de las necesidades  relacionales arcaicas como de las actuales, así como de sus sentimientos y comportamientos. Pueden pasar a un plano consciente los afectos, los pensamientos, las fantasías y las creencias de guión defensivo, los movimientos corporales o tensiones, esperanzas y recuerdos que habían quedado fuera de la conciencia por falta de diálogo o por represión. Con la progresiva toma de conciencia promovida al indagar y la no activación de defensas internas, las necesidades y sentimientos que pueden haber sido fijados y no resueltos debido a experiencias pasadas son integrados internamente en sí mismo, con un contacto mas pleno.

Se debe destacar que el  propio proceso de preguntar es tan importante en sí mismo como el contenido. La pregunta que efectúe el terapeuta ha de ser empática con la experiencia subjetiva del cliente para que sea efectiva y pueda descubrir y revelar los fenómenos internos y revelar las interrupciones internas y externas en el contacto.

Este tipo de investigación requiere un interés genuino en la experiencia subjetiva del cliente y en la construcción de significados. Se procede con preguntas acerca de qué es lo que siente el cliente, cómo percibe él o ella su propio ser y a los otros (incluyendo al psicoterapeuta) y qué significados y conclusiones extraen. Con un interrogatorio sensible nuestra experiencia es que los clientes revelarán fantasías reprimidas anteriormente y dinámicas intrapsíquicas que escapan a la consciencia. Esto proporciona tanto al cliente como al terapeuta un entendimiento cada vez mayor de quién es el cliente, las experiencias que ha tenido y cuándo y cómo interrumpe el contacto.

La pregunta terapéutica acerca de los miedos del cliente, sus anticipaciones y expectativas revelan a menudo la transferencia de experiencias históricas, defensas arcaicas y rupturas en las relaciones pasadas que irrumpen en la vida actual, incluyendo la relación establecida en la terapia. La transferencia dentro de esta perspectiva integrativa puede verse como:

1.                   Los medios mediante los cuales el cliente puede describir su pasado, las necesidades evolutivas que han sido frustradas y las defensas que fueron creadas para compensar esto.

2.                   La resistencia ante el recuerdo y, paradójicamente, una activación inconsciente de las experiencias de la niñez (la relación repetida).

3.                   La expresión de un conflicto intrapsíquico y el deseo de lograr la satisfacción de necesidades relacionales y la intimidad en las relaciones (la relación terapéuticamente necesitada).

4.                   La expresión de una necesidad  psicologica universal que busca la organización de la experiencia y la creación de  significados.

El punto de vista integrativo sobre la transferencia proporciona las bases para una mejora continua de la comunicacion inherente a la transferencia, tanto de las relaciones repetidas como de las necesitadas (Stern 1994), así como un reconocimiento y un respeto ante el hecho de que las transacciones pueden no ser transferenciales y pueden tener que ver únicamente con el aquí y ahora de la relación entre terapeuta y cliente (Erskine, 1991 c).

La investigación puede incluir una exploración de conflictos intrapsíquicos y de las activaciones inconscientes de las  experiencias de la niñez, y  continuar con preguntas históricas referidas al momento en que tuvo lugar una experiencia y la naturaleza de las relaciones significativas en la vida de la persona. Mediante la investigación exploramos el guión defensivo del cliente, los comportamientos relacionados, fantasías y experiencias de refuerzo (Erskine & Zalcman, 1979). De acuerdo con el bienestar del cliente procedemos a integrar experimentos de terapia Gestalt, contratos de cambio de conductual, Psicoterapia corporal, tratamiento de la interjección o las regresiones evolutivas (Erskine & Moursound, 1988). A través de una combinación de estas técnicas para potenciar la auto conciencia y mediante una investigación respetuosa, las

experiencias que fueron necesariamente excluidas de la conciencia en el pasado, pueden ser recordadas de nuevo  dentro del contexto de una relación terapéutica implicada. Con los recuerdos, fantasías o sueños irrumpiendo en la conciencia la investigación del terapeuta puede volverse hacia la experiencia fenomenológica del cliente o  encaminarse a  las estrategias del cliente para afrontarlo, es decir, a una investigación sobre las interrupciones defensivas al establecer contacto, tanto internas como externas.

A medida que exploramos los procesos defensivos hacemos uso de las interrupciones observables y externas del contacto como indicaciones de la interrupción del contacto intrapsíquico.Las  interrupciones  del contacto defensivas fijadas de modo arcaico para contactar –por ejemplo, introyecciones y núcleos fijados o creencias de guión– interfieren con la satisfacción de las necesidades relacionales  del hoy y emergen transferencialmente en la relación terapéutica.

El ser vulnerable implica ser consciente en un grado elevado de las  necesidades en el ámbito de las relaciones y estar abierto, sin defensas, a la respuesta de los otros ante esas necesidades. Indagar sobre la vulnerabilidad (tanto fuera como dentro de las relacion terapéutica) revela las necesidades relacionales y los efectos dentro del cliente, tanto de la satisfacción como de la insatisfacción de dichas necesidades. El foco del diálogo terapéutico puede entonces estructurar el ciclo de los niveles de experiencia fenomenológicos, transferenciales o defensivos. El proceso de investigaciónr no es lineal, sino que se mueve en sintonía con la progresiva conciencia del cliente interna y de sí mismo dentro de una relación.

El objetivo de la investigación terapéutica es que el cliente y el terapeuta descubran y distingan juntos las funciones de procesos intrapsíquicos y dinámicas defensivas. Cada dinámica defensiva puede tener funciones intrapsíquicas únicas, tales como la identidad, la estabilidad, la continuidad y la capacidad de predicción, lo cual requiere un énfasis específico en Psicoterapia. Nuestra tesis es que la sintonía y la implicación permiten al cliente efectuar de forma efectiva la transferencia de estas funciones intrapsíquicas a la relación con el terapeuta. Lo expuesto a continuación se referirá a las clasificaciones mostradas en la

Es esencial que el terapeuta entienda la necesidad única de cada cliente con respecto a obtener de otra persona estabilización, validación y reparación ; alguien que aborde alguna de las funciones relaciónales que el cliente intenta manejar a solas. Una terapia de relación orientada al contacto requiere que el terapeuta esté en sintonía con estas necesidades relacionales y esté implicado, a través de una validación empática de los sentimientos y necesidades, proporcionando seguridad y apoyo.

Una investigación plena de contacto acerca de la experiencia fenomenológica del cliente completa el sentido de sí mismo, mediante el hecho de facilitar su propia toma de conciencia sobre  la existencia de sentimientos, fantasías, sensaciones internas y procesos de pensamiento; así como la conciencia sobre la existencia de interrupciones en el establecimiento del contacto. Preguntar al cliente sin humillaciones, dentro de la dinámica transferencial, revela el significado de las interrupciones externas e internas en el establecimiento del contacto, y revela cómo organiza la persona la experiencia y su significado de la repetición en las relaciónes  y así como el significado de la relación necesitada terapéuticamente . La relación necesitada constituye la llamada del cliente para que se establezca una implicación recíproca por parte de un “otro” esencial que pueda responder a necesidades relacionales. Investigaciones respetuosas acerca del proceso defensivo del cliente –los medios de que él o ella se sirven para afrontar situaciones– pone de manifiesto la integridad del cliente y su estilo único de resolver las rupturas en las relaciones. El nivel de investigación proporciona también al cliente conciencia de otras vías para afrontar rupturas en las relaciones y nuevas posibilidades para resolver conflictos interpersonales. Preguntar de forma  sensible acerca de las vulnerabilidades del cliente y su combinación única de necesidades relacionales aumenta la valoración que éste tiene de sí mismo. En presencia de un terapeuta sintónico, implicado y consciente que puede responder a esas necesidades relacionales, el cliente tendrá un sentido más claro y fuerte de sí mismo y de él implicado en una relación. El bienestar psicológico se completa mediante un contacto interpersonal e intrapsíquico pleno.

SINTONIZAR

La  sintonía es un proceso que consta de dos partes:

-Se inicia con empatia: es decir "siendo sensitivo con " e identificándose con las sensaciones, necesidades o sentimientos de la otra persona.

-Y la comunicación de esta sensibilidad a la otra persona.

Mas que solamente un entendimiento o la introspección vicaria, sintonía es un sentir al otro kinestésica y emocionalmente. Conociendo su ritmo, afectos y  experiencias, estando metafóricamente en su piel, yendo así más allá de la empatía a proveer de una respuesta que "resuene" significativa y/o un afecto recíproco.

Sintonía es mas que empatía: Es el proceso de comunión y unidad de contacto interpersonal.

La sintonía efectiva requiere tambien que el terapeuta simultaneamente mantenga la conciencia de los límites entre cliente y terapeuta, tanto como de su propio proceso interno. La sintonía es facilitada por la capacidad del terapeuta para anticipar y observar el efecto de su conducta en el cliente y para descentrarlo de su propia experiencia hacia el foco más extenso del proceso del cliente.

La comunicación  de la sintonía valída, las necesidades y sentimientos del cliente y pone los cimientos para la reparación de los fracasos en  relaciones anteriores. La Sintonía es transmitida no solo por lo que el terapeuta dice, sino tambien por movimientos faciales o corporales que señalan al cliente que sus afectos y necesidades son percibidas, son significativas y que "hacen impacto" en el terapeuta.

La sintonía se experimenta a menudo por parte del cliente cuando el terapeuta se desliza suavemente a través de las defensas que han impedido la toma de conciencia de los fracasos en las relaciones así como  las necesidades y sentimientos relacionados. La sintonía facilita el contacto con partes de Estado-Niño del Yo olvidadas hace tiempo. Con el transcurso del tiempo esto produce en una disminución de las interrupciones internas para contactar, con la correspondiente disolución de defensas externas. Las necesidades y los sentimientos pueden ser expresados progresivamente con tranquilidad y  la garantía de que recibirán una respuesta empática e interesada. Frecuentemente el proceso de sintonía da un sentido de seguridad y estabilidad que  permite al cliente empezar a recordar y soportar la regresión hacia experiencias de la niñez que pueden comportar una conciencia más plena del sufrimiento de pasados traumas, fracasos en las relaciones y pérdida de aspectos del yo. El proceso de sintonía puede ser clasificado en categorías de acuerdo a la resonancia y reciprocidad requeridas para la relación en contacto. Esta sintonía puede tener lugar en relación con el ritmo,  la naturaleza del afecto, el desarrollo evolutivo  y/ laso necesidades relacionales.

La sintonía rítmica es el ajuste del proceso de la investigación terapéutica y la implicación, con el tempo y la cadencia que mejor facilite el procesamiento por parte del cliente de la información externa e interna , sobre las sensaciones, sentimientos y pensamientos. A través de nuestra experiencia sobre el procesamiento mental del afecto vemos que a menudo tiene lugar a un nivel diferente del procesamiento cognitivo. En la presencia del afecto intenso el uso de la percepción o cognición puede ser mas lento que cuando el afecto no es intenso. Por ejemplo, los componentes afectivos implicados en la vergüenza provocan a menudo que el procesamiento de información y la organización de la conducta tengan lugar con una proporción disminuida. La vergüenza es un proceso complejo que implica :-el rechazo y la retroflexión de la ira, -la tristeza de no ser aceptado tal cual uno es, -el miedo al rechazo debido a  ser quien uno es  y la aceptación o el someterse a la humillación de una relación interumpida (Erskine, 1994). Las reacciones afectivas, de percepción, cognitivas, de comportamiento y fisiológicas tienen lugar a ritmos diferentes a los que tendrían lugar en ausencia de la  vergüenza.

Algunos clientes son rápidamente conscientes de sus sensaciones viscerales y kinestésicas mientras que otros las procesan más lentamente. Las interrupciones internas del contacto o cualquiera de las defensas psicológicas utilizadas, tales como la desensibilización, el rechazo, la negación o las disociaciones; interrumpen el ritmo natural del procesamiento de sensaciones físicas, afectos, percepciones y pensamientos.

La sintonía afectiva se refiere a una persona  sintiendo el/los afecto(s) del  otro, y respondiendo con un afecto recíproco. Esto comienza con la valoración del afecto de la otra persona como una forma extraordinariamente importante de comunicación humana, estando disponible para ser activado afectivamente por el otro, y respondiendo con afecto resonante.

“El afecto es transaccional y relacional en su propia naturaleza, requiriendo en correspondencia un afecto en resonancia” (Erskine, 1994, p. 99). La resonancia del afecto de una persona con respecto a otra proporciona un contacto afectivo que es esencial en las relaciones humanas. De forma simbólica, la sintonía afectiva puede ser retratada como el "yin" de una persona con respecto del "yan" de otra, así ambos forman una unidad. La sintonía afectiva es la resonancia con el afecto del otro, que proporciona un contacto interpersonal no verbal -una unidad en la relación-.

Cuando un cliente siente tristeza, el afecto recíproco de compasión del terapeuta y sus actos de compasión completan el contacto interpersonal. De forma análoga, la ira requiere los afectos recíprocos relacionados con la atención, seriedad y responsabilidad, y con posibles actos de corrección. El cliente que tiene miedo precisa que el terapeuta responda con afecto y una acción que transmita seguridad y protección. Cuando el cliente expresa alegría, la respuesta por parte del terapeuta que completa la unidad de contacto es el afecto recíproco de vitalidad y expresión de placer.

La sintonía afectiva implica comunicación no verbal por parte del terapeuta que acepta,  reconoce, valida y normaliza el afecto del cliente. La presencia afectiva del terapeuta comunica que el afecto tiene una función importante en la relación  y por lo tanto valora al cliente  - una comunicación de consideración positiva incondicional o “Tú estás bien conmigo”.

La sintonía evolutiva . Sintonizar a nivel de desarrollo evolutivo de funcionamiento psicológico y organización de la  experiencia  del cliente es esencial en una Psicoterapia centrada en las relaciones y orientada al contacto. El propósito de este enfoque hacia el desarrollo evolutivo  es responder al cliente al mismo nivel de edad en el que existía una falta de contacto en la relación, donde tenían lugar fijaciones en el sistema de representación de si mismo, de los otros y de la cualidad de las creencias sobre sí, creencias sobre otros y creencias sobre la vida. Las creencias de guión y las defensas arcaicas relacionadas representan los intentos de una joven  persona para afrontar situaciones de la vida.

Para establecer sintonía con las necesidades evolutivas del  cliente, el terapeuta escucha con un  “tercer oído” u observa con un “tercer ojo” las palabras y los comportamientos del cliente en el momento, para sentir cual puede ser la comunicación del niño. Basándose a menudo en la edad en la que un trauma específico tuvo lugar o cuando se tomó una decisión de guión o una reacción de supervivencia, el terapeuta empieza a desarrollar una sensibilidad para los estados del Niño del Yo tal y como estos se manifiestan de forma inconsciente en transacciones actuales (Berne, 1961). El tener una sensación de este niño y sus necesidades, sus retos de desarrollo, formas de pensar u organizar vulnerabilidades únicas y necesidades  relacionales; guía al terapeuta para encontrar la forma en que puede realizar la pregunta, interpretar o interactuar con el cliente.

Como ejemplo, en respuesta a un cliente que estaba expresando frustración por su inadecuación para encontrar maneras de hablar acerca de sus sentimientos, el terapeuta comentó que el aprender a utilizar un mensaje aporta al niño dos experiencias muy diferente: por una parte, las palabras permiten un incremento de la comunicación y del entendimiento, lo cual  es gratificante y fomenta la cercanía .Por otra, cuando el niño experimenta que las palabras no comunican de forma adecuada los sentimientos o experiencias, hay una sensación más grande de separación y a veces de soledad (Stern, 1985). Las lagrimas en los ojos del cliente comunicaron que el terapeuta había entendido su frustración de evolutiva y por lo menos un aspecto significativo de las dificultades que había tenido toda su vida con las relaciones -esa experiencia muda de soledad-.

La sintonía con el nivel de desarrollo resulta más fácil cuando el cliente entra en un estado regresivo o es capaz de describir las experiencias de su estado del Niño del Yo. Una experiencia más sutil y en ocasiones más poderosa, tiene lugar cuando el terapeuta sintoniza con las necesidades evolutivas del cliente, nivel de funcionamiento y experiencias de la infancia, mientras que el cliente no tiene conciencia alguna de ellas. Por ejemplo, con un cliente que creció intentando con ansiedad complacer a sus padres separados y que utilizaba una comprobación compulsiva para evitar su ansiedad, parecía importante para la terapia no prestar atención a su consistente tardanza hasta que él fuera capaz de expresar su ira ante sus padres. Hacia el final de la terapia él habló acerca de lo significativo que era el que el terapeuta nunca abordara su tardanza, haciendo de su terapia un lugar de seguridad en donde él podía estar libre de compulsiones.

Al estar en sintonía con el nivel arcaico de funcionamiento de una persona y colocarlo directamente en el contexto de la relación terapéutica, el terapeuta hace posible  que formas fijadas de ser y de relacionarse sean integradas en un todo más dinámico.

NECESIDADES RELACIONALES

El proceso de sintonía también incluye dar respuesta a las necesidades relacionales que emergen en la relación terapéutica. Las necesidades relacionales son las necesidades inherentes al contacto interpersonal (Erskine, 1995). No son las necesidades básicas de la vida tales como comida, aire o temperatura  adecuada sino los elementos esenciales que completan la calidad de vida y el sentido de si mismo dentro de una relación. Las necesidades relacionales son partes fundamentales de un deseo humano y universal de relaciones íntimas.

Las necesidades relacionales descritas en este artículo han surgido del  estudio de la transferencia y de una investigación cualitativa sobre  factores cruciales en relaciones significativas dirigidas por el Instituto de Psicoterapia Integrativa de la Universidad de Nueva York. Aunque puede haber un número infinito de necesidades relacionales, las ocho descritas en este artículo representan aquellas que, de acuerdo a mi experiencia, son las que los clientes abordan en la mayoría de las ocasiones cuando hablan acerca del tema. Otras experiencias intersubjetivas entre cliente y terapeuta  pueden revelar un tipo diferente de necesidades relacionales más allá de las ocho aquí descritas, ya que no existen dos terapeutas que produzcan el mismo proceso terapéutico. Algunas de las necesidades relacionales aquí descritas, aparecen así mismo en la bibliografía de la Psicoterapia como necesidades fijadas en la primera infancia, indicadores de psicopatología o de transferencia problemática. Mientras que la tendencia a plantear patologías de la dependencia o de la transferencia sí que existe en la bibliografía de la Psicoterapia, en el contexto del tiempo y en el ámbito teórico, Kohut en los años 1971 y 1977 hizo grandes progresos para conectar la transferencia y las necesidades evolutivas. Kohut distingue necesidades relacionales y evolutivas que han sufrido interrupción o ruptura, la transferencia clásica basada en el modelo de impulsos  psicoanálitico. Aunque él identifica la proyección, el emparejamiento y la idealización como transferencias problemáticas, también las relaciona con necesidades esenciales. De todas formas, sus métodos siguen siendo típicamente psicoanalíticos y no hace un uso pleno de un modelo de Psicoterapia Integrativa orientado hacia las relaciones. Bach (1985), Basch (1988), Stolorow y otros (1987) y Wolf (1988) han ampliado los conceptos de Kohut, cada uno de ellos haciendo énfasis en la importancia de una perspectiva de relaciones en comprender la transferencia. La perspectiva Integrativa de Clark (1991) sobre transacciones empáticas tendió un puente entre los conceptos de transferencia y necesidades relacionales e hizo énfasis en la  terapia de implicación.

Las necesidades relacionales están presentes a lo largo de todo el ciclo vital, desde la más temprana infancia hasta la ancianidad. Aunque ya están presentes en la primera infancia, las necesidades relacionales no sólo son necesidades de la infancia que emergen dentro de una jerarquía evolutiva :son los componentes actuales de la relación que están presentes en cada día de nuestras vidas. Cada necesidad  relacional  puede aparecer a la conciencia y tomar figura en forma de anhelo o en forma de deseo mientras que las otras necesidades quedan de transfondo o incluso quedan fuera de la conciencia Una respuesta satisfactoria a las necesidades relacionales de un individuo por parte de otra persona permiten que disminuya la presión de la necesidad y otra necesidad de relación aparece como un nuevo objeto de  interés o de deseo. A menudo es en la ausencia  de la satisfacción de la necesidad cuando  un individuo se hace más consciente de la presencia de necesidades relacionales. Cuando las necesidades relacionales no quedan satisfechas la necesidad se hace más intensa y se experimenta fenomenológicamente como un anhelo, vacío, una soledad atosigante o un apremio intenso, acompañado a menudo de nerviosismo.La continuada ausencia de satisfacción de las necesidades relacionales puede manifestarse en forma de frustración, agresión o rabia. Cuando las alteraciones en las relaciones son prolongadas la falta de satisfacción de la necesidad se manifiesta como una pérdida de energía o esperanza y se muestra en creencias de guión  tales como: “No le importo a nadie” o "¿Para qué?" (Erskine & Moursound, 1988/1998). Estas creencias de guión son la defensa cognitiva contra la conciencia de necesidades y el sentimiento presente cuando las necesidades no obtienen una respuesta satisfactoria por parte de otra persona (Erskine, 1980)

La satisfacción de las necesidades relacionales requiere la presencia de otra persona con grandes habilidades de contacto, que sea sensible y este sintonizada con las necesidades relacionales y que proporcione una respuesta recíproca a cada necesidad. Las ocho necesidades relacionales que observamos son las siguientes:

1.      Seguridad: La experiencia visceral de tener protegida nuestra vulnerabilidad física y emocional. Implica la experiencia de que nuestra variedad de necesidades y sentimientos son naturales. La seguridad es un sentimiento simultáneo de ser vulnerable y estar en sintonía con el otro. Incluye la ausencia de inquietud o peligro reales y/o anticipados.

La sintonía implica la conciencia empática de la necesidad del otro con respecto a la seguridad dentro de la relación más una respuesta recíproca a esa necesidad. La respuesta necesitada es la provisión de seguridad física y afectiva donde la vulnerabilidad del individuo se ve estimada y preservada. Comunica, a menudo de forma no verbal, “Tus necesidades y sentimientos son normales y aceptables para mí”. La sintonía terapéutica con respecto a las necesidades de seguridad en la relación ha sido descrita por los clientes como “aceptación total y protección”, como una comunicación de “consideración positiva incondicional” o “estoy bien en esta relación”. La sintonía de la necesidad de seguridad implica que el terapeuta sea sensible a la importancia de esta necesidad para conducirle a él o ella, tanto en el campo emocional como en el de conductual, a un camino que le proporcione seguridad en la relación.

2.      Validación, afirmación y significación dentro de una relación: Se refiere a la necesidad de tener a otra persona que valide la significación y la función de nuestros procesos intrapsíquicos de afecto, fantasía y construcción de significado, y que valide nuestras emociones como una comunicación interpersonal e intrapsíquica significativa. Incluye la necesidad de percibir afirmación y aceptación de  todas nuestras necesidades relacionales como algo natural. La reciprocidad afectiva del terapeuta respecto a los sentimientos del cliente valida el afecto del cliente y proporciona la afirmación y la normalización de las necesidades relacionales del cliente.

3.      Aceptación por parte de una persona estable,  dependible y protectora: La necesidad de  admirar y confiar en los padres, adultos, profesores y mentores. La necesidad relacional relativa a la aceptación por parte de otra persona consistente, fiable y de la que se puede depender es la búsqueda de protección y guía que puede manifestarse como la idealización del otro. En Psicoterapia tal idealización supone también la búsqueda de la protección frente al control hallado en las actitudes de otras personas anteriores significativas. Puede también ser la búsqueda de protección hacia la propia escalada del afecto o la exageración de las fantasías.

El terapeuta protege y facilita la integración del afecto al proporcionar una oportunidad para expresarlo, contenerlo y/o entender la función de tales dinámicas. El grado en el cual un individuo observa a alguien y espera que él o ella sea fiable, consistente y que pueda dependerse de esa persona es directamente proporcional a la búsqueda de protección intrapsíquica, expresión de seguridad, contención o introspección beneficiosa. La idealización o la dependencia de alguien no es algo necesariamente patológico tal y como aparece descrito en el popular término psicológico “codependiente”, cuando se malinterpreta como una “transferencia de idealización” (Kohut, 1977) o como el juego de Berne de “Huau, Es Usted Maravilloso, Profesor” (1964). Cuando nos referimos a algunas expresiones de este tipo en clientes que reflejan la necesidad de ser aceptado y protegido como “Una Víctima buscando a un Rescatador”, despreciamos potencialmente o incluso etiquetamos como patológica una necesidad humana esencial de relaciones que proporcionan un sentido de estabilidad, fiabilidad y dependencia.

En psicoterapia la sintonía implica el reconocimiento del terapeuta, a menudo tácito, de la importancia y necesidad de idealización como una solicitud inconsciente de protección intrapsíquica. Tal implicación terapéutica incluye:

-la sensación del cliente con respecto al interés del psicoterapeuta por su el bienestar

- como el uso  del sentido integrado del self del terapeuta como la herramienta terapútica mas efectiva (Erskine, 1982 a). Esta necesidad de relación, de ser aceptado por otra persona estable, protectora y de la que se pueda depender proporciona una razón centrada en el cliente para conducir nuestra vida y nuestra práctica en psicoterapia de manera ética y moral.

4.      Confirmación de la experiencia personal: la necesidad de tener una confirmación de la experiencia se manifiesta a través del deseo de estar en presencia de alguien que es similar, que entiende porque él o ella han tenido experiencias parecidas y cuya experiencia compartida sirve de confirmación. La sintonía se proporciona mediante la evaluación del terapeuta de la necesidad de confirmación, revelando de forma cuidadosa experiencias personales seleccionadas -compartiendo la vulnerabilidad de forma cuidadosa (poner ejemplos, focalizados en el cliente)- o sentimientos y fantasías similares, y estando presente de forma personal y vital.

Por ejemplo, la afirmación de la experiencia del cliente puede incluir que el terapeuta se incorpore o valore las fantasías del mismo. En vez de definir la historia interna del cliente diciendo que es “sólo una fantasía”, es esencial comprometerlo en la expresión de necesidades, esperanzas, conflictos relacionales y estrategias de protección que puedan constituir el núcleo de las fantasías. La sintonía con la necesidad de afirmación de la experiencia puede ser lograda por el terapeuta aceptando todo lo dicho por el cliente, incluso cuando fantasía y realidad aparecen entremezcladas, algo muy parecido al relato de un sueño que revela procesos intrapsíquicos. Las imágenes de fantasía o los símbolos poseen un significado intrapsíquico y una función interpersonal. Cuando se reconoce, aprecia y evalúa la función de la fantasía, la persona se siente afirmada en su experiencia.

El cliente que necesita una confirmación de la experiencia personal precisa únicamente una respuesta diferente y recíproca, distinta de quien necesita validación de sus afectos o de aquel que precisa ser aceptado por otra persona protectora y de la que pueda depender. En ninguna de las dos últimas necesidades relacionales, el compartir una experiencia personal o el crear una atmósfera de reciprocidad, será una respuesta sintónica con las necesidades del cliente.

5.      Autodefinición: Se define como la necesidad  relacional de conocer  y expresar la propia unicidad y recibir reconocimiento y aceptación por parte del otro. La autodefinición es la comunicación de la identidad elegida por uno mismo mediante la expresión de preferencias, intereses e ideas sin humillación o rechazo.

En ausencia de un reconocimiento y aceptación satisfactorios, la expresión de autodefinición puede tomar inconscientemente formas adversas, tales como las observadas en las personas que empiezan sus frases con “No,...” incluso cuando están de acuerdo o se enzarzan de forma constante en discusiones o competiciones. La gente compite a menudo para definirse a sí mismo como diferente de los otros para mantener un sentido de su propia integridad. Cuanto más parecida es la gente, mayor es la presion que les lleva a una competición por la autodefinición.

La sintonía terapéutica tiene lugar en el apoyo consistente del terapeuta a la expresión de la identidad del cliente y su normalización de la necesidad de autodefinición. Esto requiere la presencia consistente del terapeuta, su capacidad de contacto y respeto incluso frente a la existencia de desacuerdos.

6.      Necesidad de hacer impacto en otra persona: Con la palabra impacto nos referimos a tener una influencia que afecte al otro en alguna forma deseada. Una sensación personal de ser competente en la relación emerge de la destreza y la eficacia, en atraer el interés y la atención del otro, e  influenciando lo que pueda ser de interés para la otra persona y produciendo un cambio de afecto o comportamiento en el otro.

La sintonía con esta necesidad de impacto en el cliente tiene lugar cuando el psicoterapeuta se permite ser impactado por el cliente y responder con compasión cuando el cliente está triste, proporcionar  seguridad afectiva cuando el cliente está asustado, tomar en serio al cliente cuando él o ella está enfadado y excitarse cuando éste está contento. La sintonía puede incluir solicitar la crítica del cliente sobre el comportamiento del terapeuta y efectuar los cambios necesarios, de forma que éste sienta que ejerce un impacto dentro de la relación terapéutica.

7.      Necesidad de que el otro tome la iniciativa: La iniciación se refiere al ímpetu para entablar contacto interpersonal con otra persona. Es el abrirse al otro de tal forma que reconozca y valide la importancia de él o ella en la relación.

El psicoterapeuta puede estar sujeto a una contratransferencia teorícamente  inducida cuando él o ella aplica de forma universal los conceptos metodológicos de la no gratificación, el rescate o la autoresponsabilidad. Mientras se espera a que el cliente se haga cargo del inicio, el psicoterapeuta puede no estar teniendo en cuenta el hecho de que algunos comportamientos que parecen ser pasivos pueden ser de hecho una expresión de una necesidad relacional  que el otro tome la iniciativa y se aproxime a él o ella.

Para responder a la necesidad del cliente puede que sea necesario para el terapeuta el iniciar un diálogo, mover su silla y sentarse cerca de él o hacer una llamada telefónica al cliente entre las diferentes sesiones. El deseo del terapeuta para iniciar un contacto interpersonal o asumir una responsabilidad por una cuota mayor del trabajo terapéutico normaliza la necesidad de relación del cliente de tener a alguien que se aproxime a él.

8.      Necesidad de expresar amor: El amor se expresa a menudo mediante una gratitud callada, agradecimiento, dando afecto o haciendo algo por otra persona. La importancia de la necesidad de relación de dar amor –bien sea de los niños a los padres, hermanos o profesor, o de un cliente a un terapeuta– se pasa a menudo por alto en la práctica de la Psicoterapia. Cuando se obstruye la expresión del amor se frustra la expresión del yo-dentro-de-la- relación. Muy a menudo los psicoterapeutas han tratado las expresiones de afecto de los clientes como una manipulación, transferencia o violación de la frontera d neutralidad terapeútica.

Aquellos clientes para los cuales la ausencia de satisfacción de las necesidades relacionales es acumulativa, requerirán una consistente y "dependible" sintonía e implicación por parte del terapeuta, que aporte reconocimiento, validación, y normalización de las necesidades relacionales y los afectos relacionados con todo ello.

IMPLICACIÓN

La implicación terapéutica incluye el reconocimiento, la validación, la normalización y la presencia; y disminuye los procesos defensivos internos. El reconocimiento del cliente por parte del terapeuta empieza con la sintonía con sus afectos, sus necesidades relacionales, ritmo y nivel evolutivo de funcionamiento. A través de la sensibilidad hacia las necesidades relacionales o expresiones fisiológicas de las emociones, el terapeuta puede guiar al cliente para que se haga consciente y exprese necesidades y sentimientos o reconozca que los sentimientos o las sensaciones físicas pueden ser a veces  las memorias  de situaciónes y ser esta la única forma en que pueden ser recordadas y/o estar disponibles-. En muchos casos de fracasos de relaciones no fueron reconocidas las necesidades relacionales de la persona o sus sentimientos y puede ser necesario en Psicoterapia ayudar a la persona a incrementar su vocabulario y a aprender a expresar oralmente esos sentimientos y necesidades. El reconocimiento de las sensaciones físicas, las necesidades relacionales y los afectos, ayuda al cliente a plasmar su propia experiencia fenomenológica. Eso incluye a un otro receptivo que conoce y comunica acerca de la existencia movimientos no verbales, tensionado de músculos, afectos o incluso fantasías.

De manera ocasional y elegido de forma selectiva, las confrontaciones con consideración y afecto son también parte del reconocimiento. La confrontación es una aseveración o pregunta utilizada por el terapeuta para introducir en la conciencia del cliente una discrepancia entre sus percepciones y comportamientos o entre creencias de guión y acontecimientos reales (Erskine 1982b; 1991 b). El objetivo de la confrontación es, tanto para el cliente como para el terapeuta, el reconocer la existencia y luego el significado de comportamientos, interrupciones del contacto  o creencias de guión. La utilidad de la confrontación está relacionada con el descubrimiento psicológico por parte del cliente de la función psicológica del comportamiento o reacción defensiva y la validación del terapeuta de su significación arcaica. Las confrontaciones sólo son efectivas si se hacen de forma respetuosa y sin humillación de forma que el cliente experimente que su bienestar está siendo potenciado.

Puede haber habido ocasiones en la vida de un cliente en las que los sentimientos o necesidades relacionales fueron reconocidos pero no validados. La validación comunica al cliente que sus afectos, defensas, sensaciones físicas o patrones de conducta están relacionados con algo significativo en su experiencia. La validación establece un vínculo entre la causa y el efecto, valora la idiosincrasia individual y la forma de ser en la relación.Asi mismo disminuye la posibilidad de que el cliente desapruebe o niegue internamente la significación del afecto, de las sensaciones físicas, la memoria o los sueños.Por último, apoya al cliente en la valoración de su experiencia fenomenológica y su comunicación transferencial de la relación, terapeuticamente  necesitada, incrementando por lo tanto su autoestima.

El propósito  de normalización es  el cambio de la forma en que los clientes u otros puedan categorizar o definir su experiencia interna, o sus tentativas conductuales desde la patología como la perspectiva de que "algo anda mal en mi", hacia una perspectiva que respete el intento arcaico de resolución de problemas. Puede ser esencial para el terapeuta oponerse a mensajes sociales o de los padres tales como “Eres un estúpido por estar asustado” con “Cualquiera estaría asustado en una situación así”. Muchos flashbacks, fantasías rocambolescas, pesadillas, así como mucha confusión, pánico y estados defensivos son normales cuando se tienen que afrontar fenómenos en situaciones anormales. Es imperativo que el terapeuta comunique que la experiencia del cliente es una reacción defensiva normal, la reacción que mucha gente tendría si se encontraran en la vida con experiencias similares.

Se proporciona la presencia mediante unas respuestas sostenidas y en sintonia  del psicoterapeuta a las expresiones verbales y no verbales del cliente. Tiene lugar cuando el comportamiento y la comunicación del psicoterapeuta respeta y potencia  en todo momento la integridad del cliente. La presencia incluye la receptividad del terapeuta a los afectos del cliente, para ser impactado por sus emociones, conmovido y aún así permanecer con capacidad de reaccionar al impacto de las emociones y no convertirse en alguien ansioso, deprimido o enfadado. La presencia es una expresión del contacto pleno interno y externo del psicoterapeuta. Comunica la responsabilidad, fiabilidad y posibilidad de dependencia en el  psicoterapeuta. Mediante la presencia plena del terapeuta, se trace el potencial transformador de una Psicoterapia orientada a las relaciones es posible. La presencia describe al terapeuta proporcionando una conexión interpersonal segura; más que mera comunicación verbal, la presencia es una comunión entre el cliente y el terapeuta.

La presencia es potenciada cuando el terapeuta se descentra de sus propias necesidades, sentimientos, fantasías y esperanzas y en vez de eso las centra en el proceso del cliente. La presencia también incluye lo opuesto de la descentración; esto es, el estar plenamente en contacto con sus propios procesos internos y reacciones. La historia del terapeuta, sus necesidades relacionales, sensibilidades, teorías, experiencia profesional, la propia Psicoterapia y sus intereses de lectura; todo conforma las reacciones únicas del cliente. La presencia implica tanto el aportar ello riquezas de las experiencias del terapeuta a la relación terapéutica, como el descentrarse de sí mismo por parte del terapeuta y centrarse en el proceso del cliente.

La presencia incluye también el permitirse a uno mismo ser manipulado "esculpido" por el cliente y proporcionarle así un camino de autoexpresión. Como psicoterapeutas efectivos se juega con nosotros y nos convertimos de forma genuina en la arcilla que es moldeada y configurada por el cliente para encajar en la expresión de su mundo intrapsíquico hacia la creación de un nuevo sentido de sí mismo y de uno mismo dentro de la relación (Winnicott, 1965).

La implicación del terapeuta mediante las transacciones que reconocen, validan y normalizan la experiencia fenomenológica del cliente, su sistema de organización y su

integridad; ofrece el antídoto contra la toxicidad de quitar valor a la existencia , al significado o a la responsabilidad de resolver las alteraciones del contacto en la relación. La presencia armonizada y segura del terapeuta se opone a la desconfianza del cliente en su propio valor (Erskine, 1994).

YUXTAPOSICIÓN

El psicoterapeuta que está implicado y responde a la relación terapeuticamente necesitada puede estimular una reacción en el cliente hacia la yuxtaposición entre el contacto en sintonía ofrecido por el terapeuta y las memorias emocionales de pérdida de sintonías previas (Erskine, 1991ª; 1993). La yuxtaposición se produce en contraste entre lo que se proporciona en la terapia, como la respuesta en sintonía y recíprocidad de la relación terapéutica, y lo que previamente se necesitaba y anhelaba y no se experimentó. La relación terapeútica representa un reto frente al sistema de guión del cliente y a la homeostasis psicológica (Bary & Hufford, 1990). La yuxtaposición estimula las memorias emocionales, que el cliente puede intentar eliminar de la conciencia. A menudo la yuxtaposición se manifiesta rechazando al terapeuta después de un encuentro cercano, encontrando fallos en el terapeuta por centrarse en la “necesidad” del cliente, ó llegando tarde o cancelando una sesión seguida de  una en la que el cliente se permitió a sí mismo depender de la reciprocidad afectiva del terapeuta o de su talante acogedor ante las necesidades relacionales.

Tal reacción hacia la yuxtaposición entre la implicación en sintonía del terapeuta y los recuerdos emocionales del cliente, puede indicar que el psicoterapeuta está llevando la terapia más rápido de lo que el cliente puede integrar en su experiencia. En casos de abusos físicos o sexuales o en el trauma acumulado por una falta prolongada de sintonía prolongada con respecto al afecto y las necesidades de relaciones, las reacciones del cliente con respecto a la yuxtaposición pueden indicar que la intensidad de la implicación terapéutica es demasiado grande y no permite la existencia de una sensación de seguridad. La reacción de yuxtaposición tiene lugar cuando el sistema defensivo o de afrontamiento del cliente está relajado y las funciones de autoprotección se transfieren a la relación terapéutica más rápido de lo que permite el sistema homeostático.

La implicación sensitiva del terapeuta está en un ajuste continuo con respecto a la sintonía rítmica y afectiva, la calidad de las respuestas a las necesidades relacionales y un respeto por la función homeostática del estilo de afrontamiento y del cliente y de su integridad.