Los Trastornos Alimentarios en Hombres


Por Theodore E. Weltzin, MD | 3 de octubre de 2012
Adaptado y comentarios adicionales R. Gautier

El Dr. Weltzin es Director Médico del Departamento de Trastornos Alimentarios en el Rogers Memorial Hospital y profesor clínico asistente de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Wisconsin, Milwaukee.

Los hombres representan aproximadamente el 10% de pacientes de anorexia y bulimia nerviosa (siendo la bulimia el más común). El rango de edad típica de presentación es la adolescencia y adultez joven. Sin embargo, para el trastorno por atracón, las tasas para los hombres son comparables a los de las mujeres, y en términos de presentación, los pacientes suelen ser adultos. El trastorno por atracón está asociado a menudo con la obesidad y las consecuencias médicas de sobrepeso.
Mientras que las presentaciones agudas de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa en varones y mujeres tienden a ser las mismas e incluyen la pérdida de peso y desnutrición y / o atracones con conductas compensatorias, como el vómito autoinducido y la restricción de calorías, existen importantes diferencias clínicas entre hombres y mujeres en los trastornos de alimentación. Debido a una mayor consciencia de los hombres con trastornos de la alimentación, este artículo aborda las similitudes y diferencias entre los factores de riesgo de hombres y mujeres, la presentación clínica y tratamiento.
Grupos de alto riesgo
La causa de los trastornos alimentarios es multifactorial y por lo general se manifiesta como idealización de la dieta y pérdida de peso. Sin embargo, hay características que son predictivas de alto riesgo para los trastornos alimentarios en los hombres.
El ejercicio y la competición deportiva, en especial los deportes que requieren grasa corporal baja o extremos de pérdida de peso, representan un riesgo para los trastornos alimentarios. Un estudio noruego de atletas de élite encontró que las tasas de los trastornos alimentarios en los hombres tenían el doble que las de la población masculina en general. A los niños que participan en deportes antigravitacionales, tales como salto de altura y salto con pértiga, las tasas son particularmente mayores El riesgo de trastornos alimentarios en los triatletas también parece ser mayor, según lo determinado por el aumento de las puntuaciones en las pruebas de alimentación anormal. Al menos un estudio en hombres ciclistas encontró que el perfeccionismo puede predecir un aumento de la probabilidad de trastornos de alimentación (TA).
No sólo las tasas de diagnósticos de TA son más altas en hombres homosexuales que en los heterosexuales, sino también las puntuaciones de calificación de psicopatología alimentaria y los problemas de imagen corporal, influencia de los medios y la imagen corporal relacionada con la ansiedad son más altos. Los trastornos de identidad sexual también puede aumentar el riesgo de TA. Además, los hombres homosexuales experimentan mayores niveles de presión de los compañeros por mantener un tipo de cuerpo particular que los heterosexuales, y los mayores niveles de insatisfacción corporal pueden dar cuenta de los niveles más altos de TA.
Los varones que se presentan buscando tratamiento son mucho más propensos que las mujeres que han sido víctimas de persecución basada en el peso y tener un historial de obesidad. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de un trastorno alimentario en los hombres incluyen el alcoholismo y el abuso físico.

Comorbilidad

En los pacientes con trastornos de la alimentación, hay una alta tasa de dependencia de sustancias químicas, depresión y trastornos de ansiedad. Un amplio estudio canadiense de una muestra no clínica encontró que las mujeres que tuvieron una calificación alta en un trastorno de la alimentación a través de auto-reportes, tenían  aproximadamente 3 veces más probabilidades de sufrir un trastorno por uso de sustancias comórbido, mientras que en los hombres eran de alrededor 2 veces más.
Tanto hombres como mujeres a menudo usan drogas de abuso que tienen características supresoras del apetito. Normalmente, esto implica el uso de cocaína u otros estimulantes ilícitos y la prescripción para reducir el apetito y facilitar una alimentación restrictiva en comparación con la población general.
Los hombres con trastornos de la alimentación tienen 4,6 veces más probabilidades de sufrir de un trastorno de ansiedad, y las mujeres, 4,2 veces más.
 ¿Qué se sabe acerca de los varones con trastornos de la alimentación?
Al igual que en las mujeres, los hombres están en riesgo de consecuencias psicológicas y metabólicas por los trastornos alimentarios, incluyendo mayores tasas de depresión, trastornos de ansiedad y los trastornos adictivos, así como osteoporosis.
¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?
Un enfoque de tratamiento que hace hincapié en la nutrición normalizada y conductas alimentarias, incluyendo la terapia cognitivo-conductual, la cual es eficaz para ayudar a los hombres a recuperarse de un trastorno alimentario. Para optimizar la respuesta al tratamiento, a menudo es necesario abordar el problema del exceso de ejercicio como un síntoma de un trastorno de la alimentación. Las corrientes más psicodinámicas, en el otro extremo, invitan en un segundo tiempo de tratamiento a descubrir y tratar factores precipitantes y personales (individuales) en el desarrollo del TA.

 La imagen corporal

Como era de esperar, la evidencia indica que los hombres están tan preocupados por la imagen corporal como las mujeres. Sin embargo, a diferencia de las mujeres cuya imagen preferida cuerpo es el tipo delgado, la imagen corporal de los hombres prefiere la imagen muscular. Los factores que contribuyen a un idealizado o deseado cuerpo y la distorsión de la imagen corporal en los hombres incluyen los medios de comunicación, así como a cambios culturales que conducen a expectativas poco realistas de la imagen corporal y la musculatura y la constitución corporal.
En un estudio experimental a través de una evaluación de la imagen corporal computarizada fue utilizado en 27 hombres con un trastorno de la alimentación (17 con anorexia nerviosa, 10 con bulimia nerviosa), 21 hombres que eran atléticos y un grupo de control no atléticos emparejados por edad.  La prueba permitió a los participantes "transformar" una imagen de ordenador con 10 niveles de musculatura y grasa corporal para representar cuatro tipos de cuerpos: cuerpo propio del participante, su cuerpo ideal, el cuerpo de un hombre común en su grupo de edad, y la imagen corporal que preferirían las mujeres. Si bien hay pocas diferencias en los índices de musculatura, se observaron diferencias significativas en los índices de grasa corporal, en la que en el grupo de hombres con anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se percibió casi el doble de grasa de lo que en realidad presentaban.
El exceso de ejercicio
Los hombres son más propensos que las mujeres a los elementos de un exceso de ejercicio, tales como la falta de control, el aumento de la tolerancia y la reducción de actividades alternativas.
Los signos de exceso de ejercicio incluyen rutinas de ejercicios altamente estructurados y repetitivos que tienden a centrarse más en las actividades de resistencia, más comúnmente, corriendo. Los pacientes a menudo realizan ejercicio en lugar de pasar tiempo con la familia o asistir a la escuela o al trabajo. Además, estos pacientes siguen participando en el ejercicio, incluso cuando están injuriados o pesar de tener bajo peso, y experimentan angustia emocional cuando se limita el ejercicio. Además, se ejercitan en exceso cuando se les aísla, con una tendencia a hacerlo solo o en secreto.
El ejercicio, la imagen corporal y la pérdida de peso
La relación entre la imagen corporal y el ejercicio no es destructivo si existe un enfoque equilibrado para la salud y el crecimiento personal. Sin embargo, en los hombres que no tienen un enfoque bien equilibrado, hay dos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir un trastorno alimentario. En primer lugar, reducir la ingesta de alimentos gradualmente con el tiempo, hasta el punto de consumo de calorías muy bajo y la evitación de las grasas y los hidratos de carbono. En segundo lugar, las actividades de ejercicio no están destinadas a mantener la fuerza y ​​la masa muscular, sino que hay un aumento en el tiempo dedicado a actividades para quemar calorías. Ambas actividades acelerarán la ingesta inadecuada, así como una mala nutrición y pérdida de peso en pacientes con anorexia nerviosa y descontrol del apetito o pacientes con atracones y purgas en la bulimia nerviosa. El enfoque en la imagen corporal y la definición muscular se logra a través de la reducción de grasa corporal en lugar de aumento de la masa muscular. Los intentos de aumentar la ingesta de alimentos, y los temores asociados de grasa en el cuerpo cada vez mayor, pueden desencadenar conductas de ejercicio excesivo o purga.

Evaluación y tratamiento

Varios estudios sugieren que los hombres y las mujeres tienen una respuesta similar al tratamiento.  En general, el tratamiento de varones con trastornos de la alimentación se centra en tres factores importantes:
• Establecer metas nutricionales destinadas a normalizar el peso (y por lo tanto la normalización de la fisiología y parcialmente revertir los cambios fisiológicos asociados con la pérdida de peso), la normalización de la ingesta de alimentos, lo que reduce el número de alimentos temidos y reducir los comportamientos para compensar la alimentación o el temor a aumentar de peso.
• Identificar y cuestionar los errores en pensar en la comida, el peso y la forma con la TCC. Más adelante, se sugiere una terapia de corte más dinámico para evaluar otros elementos individuales relacionados con el trastorno.
• Identificación de los obstáculos a la recuperación que, idealmente, deberían ser abordados para mejorar la respuesta al tratamiento y, finalmente, aumentar las posibilidades de recuperación. Hay que identificar otros trastornos psiquiátricos del Eje I, como la ansiedad afectiva, o trastornos de abuso de sustancias; efectos adversos del tratamiento, y las experiencias traumáticas, como el abuso sexual o la victimización en función del peso.

Restauración del peso

La intervención nutricional para los hombres con anorexia nerviosa implica detener la pérdida de peso, la recuperación del peso, y la normalización de la conducta alimentaria. La información disponible para guiarnos en la determinación de lo que es un peso normal o un peso que maximiza las posibilidades de recuperación de la anorexia nerviosa es mayor para las mujeres que para los hombres. Para las mujeres, las pautas para la determinación del peso corporal para la recuperación incluyen el retorno de la función menstrual normal. Para los pacientes varones con bajo peso, que son susceptibles a hipogonadismo hipotalámico y osteoporosis, las mediciones de los niveles de testosterona en suero puede ser imprecisas, pero útiles para evaluar el estado nutricional. Los resultados del estudio indican que la educación del paciente sobre el impacto negativo de la desnutrición en la salud física puede ser eficaz para desafiar las creencias comiendo en desorden y facilitar el progreso del tratamiento.
Idealmente, la cantidad de ganancia de peso debe ser determinada por un profesional médico o dietético experimentado con trastornos de la alimentación. Durante la fase de aumento de peso, los pacientes deben ser fuertemente animados a limitar de manera significativa o evitar la actividad física excesiva. La ansiedad durante el aumento de peso debe ser redirigida hacia el trabajo en la autoestima y las habilidades de afrontamiento, así como a explorar los antecedentes del trastorno de la alimentación que a menudo se relacionan con el peso corporal, tales como burlas o acoso escolar.
Los varones tienden a sobrevalorar la musculatura en términos de la imagen corporal y por lo tanto están mucho más preocupados por la construcción de músculo que con el aumento de peso y tienen miedo de la grasa corporal, mientras que las hembras son más temerosas de cualquier tipo de aumento de peso o aumento de tamaño. Los hombres también tienden a ser más temerosos de las grasas y los carbohidratos en los alimentos en comparación con las mujeres que tienen evitación por las calorías. También es importante hacer frente a los hábitos alimenticios rígidos y limitados en términos de las variedades de alimentos, debido a que típicamente están relacionados con la resistencia a comer normalmente y una disminución de la eficacia del tratamiento.

TCC y otras terapias

Sobre la base de la experiencia clínica, la TCC parece ser un tratamiento muy útil para los hombres con trastornos de la alimentación. La TCC da a los pacientes un marco con el que trabajar en síntomas del trastorno alimentario, así como en los trastornos de ansiedad y afectivos. Además, la TCC ayuda a identificar y cuestionar los errores en el pensamiento acerca de la comida, el peso, la imagen corporal y la importancia del ejercicio, junto con las muchas causas diferentes, pensamientos y sentimientos asociados con los comportamientos alimentarios desordenados.
Los hombres con trastornos alimenticios tienden a exteriorizar la angustia emocional y, en general, tienen menos probabilidades de sentirse cómodos hablando de sus sentimientos, experiencias negativas, o acontecimientos de la vida. Aquí, una aproximación menos directiva pero complementaria tiene cabida en el tratamiento. La Terapia de Orientación Psicodinámica ofrece un marco muy poco directivo en medio de un enfoque globalmente limitado por normas y directrices de profesionales embarcados sólo en el problema de la comida.
Para los hombres, como para mujeres, el promedio de tiempo entre la aparición de la enfermedad y el tratamiento es de aproximadamente 5 años. Los pacientes a menudo informan que sienten forzados al tratamiento. Participación del paciente de sexo masculino en el tratamiento puede facilitarse por grupos terapéuticos masculinos. En estos grupos, los hombres ven a otros en discusiones sobre síntomas del trastorno alimentario que por lo general han sido consideradas como problemas "femeninos", y así experimentar la expresión emocional adecuada que se identifica como fortaleza y no de debilidad.
Debido al aumento de la probabilidad de la externalización de las habilidades de afrontamiento y la ira como un síntoma de la depresión, la capacidad de un miembro del equipo de tratamiento puede facilitar la expresión de pensamientos y sentimientos como una alternativa a las habilidades de afrontamiento menos útiles. La terapia familiar es esencial para permitir la expresión emocional adecuada y productiva y el conflicto saludable para los pacientes, en lugar de utilizar los trastornos del comportamiento alimentario como el principal mecanismo de regulación emocional. Programas experimentales de terapia que incluyen terapia del arte, movimiento y terapia recreativa son particularmente útiles para el trabajo sobre la imagen corporal y la expresión no verbal saludable, trabajo en equipo, resolución de problemas y cuestiones de ejercicio.

Aproximación al ejercicio excesivo

Como parte del tratamiento, las conductas excesivas de ejercicio a menudo necesitan ser abordadas. Idealmente, el tratamiento debe ser individualizado para el paciente sobre la base de las creencias y conductas sobre la salud y ejercicio. En una sociedad plagada de imágenes relacionadas con el culto al cuerpo y el ideal de imagen corporal, resulta difícil. La obtención de información colateral de los padres, de antiguos proveedores de atención médica y de entrenadores es recomendable porque los pacientes suelen minimizar estos comportamientos y suelen ser reacios a identificar las conductas de ejercicio como disfuncionales.
Para el tratamiento de las personas con bajo peso, todas las actividades excepto las de ejercicios más quiescentes se suspenden hasta que la recuperación del peso está progresando satisfactoriamente. Una vez que haya una respuesta positiva a los componentes nutricionales y de otro tipo de tratamiento, las actividades de acondicionamiento físico se introducen lentamente y las respuestas son observadas de cerca.
Los hombres con un trastorno de la alimentación que se presentan en tratamiento con ejercicio, generalmente se dividen en 3 grupos.
En primer lugar, están aquellos que utilizan comportamientos de ejercicios de una manera adictiva para mejorar del estado de ánimo. Estos pacientes refieren una historia de comportamientos tales como mentir acerca de su ejercicio a la familia y amigos y usan el ejercicio para evitar emociones difíciles. Cuando el ejercicio se interrumpe en un entorno de tratamiento estructurado, los pacientes presentan síntomas moderados a graves de la irritabilidad y a veces un aumento en la depresión. Estos pacientes se benefician de la exploración de la fuente de su dedicación y la forma en que ha llevado a los trastornos alimentarios.
Un segundo grupo de pacientes son deportistas compulsivos. Han ritualizado tanto las conductas de ejercicio, que resultan en ansiedad cuando se alteran estos patrones. Estos pacientes a menudo tienen síntomas obsesivo-compulsivos que no están relacionados con el ejercicio. Estos pacientes son tratados con la exposición y prevención de rituales, así como terapia experiencial.
Por último, el tercer grupo está formado por los pacientes cuyas vidas se han desequilibrado con una dedicación a la condición física y atletismo, en relación con una alimentación problemática. Al igual que en el primer grupo, estos pacientes también se benefician de la exploración de la fuente de su dedicación y la forma en que ha llevado a los trastornos alimentarios.

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