La Psicoterapia: hoy más que nunca.


Artículo extraído de Psychiatric Times
Geofrey Carr.
Adaptado y comentarios adicionales de R. Gautier

La evidencia de la psicoterapia

En primer lugar, la evidencia empírica de la eficacia de la psicoterapia para una amplia gama de problemas de salud mental es extremadamente fuerte. Los meta-análisis de la eficacia de la psicoterapia en los últimos decenios ha encontrado tamaños del efecto de aproximadamente 0,80, clasificados como "fuerte".  El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Toronto proporciona comparaciones de intervenciones de salud mental para una amplia variedad de categorías de diagnóstico, y los datos también muestran que la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas es alta.
La investigación que examina la eficacia relativa de la psicoterapia versus medicación ha encontrado generalmente similares beneficios. Los resultados de varios estudios han demostrado que incluso con la depresión severa, donde los ISRS tienen su más clara indicación y beneficio, la terapia de activación conductual es comparable en eficacia, y tan válida como la medicación de mantenimiento en la prevención de recaídas-
Dado que la mayoría de los pacientes con trastornos mentales son susceptibles de recibir medicación, es importante tener en cuenta que la adición de la psicoterapia al régimen de tratamiento medicamentoso puede mejorar los resultados del paciente. La mayor parte de la investigación en este campo ha sido llevado a cabo con la depresión, y una revisión sistemática de Pampallona y cols., concluyó que la adición de psicoterapia proporciona beneficios significativos en los resultados del paciente.

No se observaron diferencias en la efectividad

Si un paciente debe ser referido para la psicoterapia, las primeras preguntas son para quién y para qué tipo de terapia.
Teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia, parece más obvio buscar a los estudios de resultados de determinados tipos de psicoterapia a los diagnósticos de pacientes particulares. Hay muchos miles de estos estudios para elegir. El hallazgo bastante incómodo pero consistente, sin embargo, es que el tipo particular de psicoterapia influye poco en el resultado del paciente. Es probable que no importe si el paciente es referido a un terapeuta psicoanalítico o a aquella académica terapia cognitivo-conductual. Un estudio reciente comparó los beneficios de 7 psicoterapias principales para la depresión y llegó a la conclusión de que ninguno era más o menos eficaz que la otros.

Cuando comparamos los grados del efecto de psicoterapias diferentes en distintos diagnósticos de pacientes, nos encontramos con que no hay diferencias significativas entre los enfoques de psicoterapia. Por tanto, a pesar de que numerosos esfuerzos se han llevado a cano para identificar qué tipo de terapia es más eficaz en un padecimiento en particular, claramente se ha demostrado que no hay diferencias, por lo que este esfuerzo resulta ser infructuoso. "Francamente en pocas palabras, la existencia de determinados tratamientos psicológicos para los trastornos específicos es un mito."
Es muy atractivo creer que determinados tratamientos funcionan mejor para diagnósticos específicos y las características de los pacientes. La investigación, sin embargo, no es compatible con esto.

¿Qué se sabe acerca de la efectividad de la psicoterapia?

■ La psicoterapia es un tratamiento efectivo para muchos trastornos mentales, y es un valioso complemento terapéutico para la mayoría de las enfermedades. Aunque muchas investigaciones ha demostrado beneficios sólidos para los trastornos de neurosis relacionados con la ansiedad o la depresión, la investigación reciente ha demostrado un beneficio significativo para los pacientes con trastornos psicóticos e incluso para aquellos con ciertos trastornos neurológicos como la enfermedad de Alzheimer.

¿Qué nueva información se proporcionará este artículo?

■ En este artículo se proporciona un fuerte apoyo de derivación de pacientes para la psicoterapia y un dilema. Indica que la investigación que discrimina entre los beneficios de los diferentes tipos o escuelas de psicoterapia es débil. También indica que el terapeuta en particular es un potente factor para el resultado y que la medición continua del progreso terapéutico y la alianza terapéutica ofrece un beneficio sustancial. El dilema es que en este momento no hay forma sistemática para determinar cuáles terapeutas son más eficaces o para medir el progreso y la alianza.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?

■ La investigación apoya firmemente que los pacientes sean referidos a psicoterapia. El dilema de encontrar psicoterapeutas efectivos pueden ser mejor resueltos mediante el desarrollo de listados con un pequeño número de terapeutas que reporten la medición del progreso y de la alianza y obtener retroalimentación de sus pacientes para comprobar su eficacia.

En su meta-análisis, Ahn y Wampold examinaron los efectos de la eliminación de los componentes de los tratamientos psicoterapéuticos y no encontraron ninguna evidencia de que la eliminación o la adición de un ingrediente altere los resultados específicos. "Los diseños de investigación que son capaces de aislar y establecer la relación entre los ingredientes específicos y los resultados deberían revelar cómo los ingredientes específicos conducir al cambio... Décadas de investigación en psicoterapia no han logrado encontrar una pizca de evidencia de que cualquier ingrediente específico es necesario para el cambio terapéutico."
A pesar de que aún se pueden encontrar ciertas estrategias que funcionan mejor con ciertos síntomas de los pacientes, en este punto, la investigación sugiere que tales diferencias son mínimas.
Estas conclusiones no dejan de tener detractores, como era previsible. Las escuelas de psicoterapia pueden ser ferozmente tribales en la defensa de la superioridad de sus planteamientos. En un artículo reciente, los datos de la investigación fueron interpretados como una indicación de que la psicoterapia psicodinámica es tan eficaz o más eficaz que otras formas de terapia y fue recibido con críticas inevitables de los defensores de los otros enfoques.
Un desafío mayor a la conclusión de equivalencia proviene de estudios que asignaron al azar a los pacientes con un diagnóstico específico para recibir diferentes formas de psicoterapia. Si bien hay muchos estudios de este tipo, y algunos encuentran aparente superioridad de un tratamiento sobre otro, las aparentes diferencias deben interpretarse de forma más concreta, ya que generan una fuerte controversia.
De la misma forma en que hemos constatado en la investigación de las compañías farmacéuticas en sus propios productos, nos encontramos con que cuando se lleva a cabo la investigación en psicoterapia por los defensores de un enfoque, los resultados tienden a favorecer ese enfoque.
El tratamiento preferido puede ser comparado con otros tratamientos que no están destinados a ser terapéuticos para la enfermedad específica o son evidentemente creados para ser inferiores (por ejemplo, tiempo, menos contacto con el paciente, terapeutas mal entrenados, terapeutas que no creen en el "tratamiento", etc. Cuando estos sesgos y defectos de diseño de la investigación se tienen en cuenta de los datos, las diferencias entre las psicoterapias reconocidas desaparecen.

Características de los buenos resultados

Los datos de investigación que muestran la misma eficacia de los diferentes enfoques de tratamiento se interpretan a veces como "todo vale en psicoterapia." En realidad, los datos proporcionan una evidencia clara de que lo que sucede en psicoterapia importa mucho en el resultado. Los tratamientos que están destinados a específicos e individualizados, en aquellos en los que el terapeuta cree y para los que existe un motivo de trabajo contundente, son mejores.
Los datos indican que algunos terapeutas son siempre mejores que otros terapeutas, que los factores de la relación terapéutica explican gran parte de la variabilidad en el resultado atribuible a la psicoterapia, y que una manera importante de que los mejores terapeutas alcancen sus mejores resultados es a través de la mejora de la relación terapéutica.

Wampold llegó a la conclusión de que la porción de los resultados atribuibles a diferencias entre los terapeutas es de 8% a 9%, superando con mucho la cantidad atribuible a un tratamiento con apoyo empírico (0% a 4%), a las diferencias entre tratamientos (0% a 1%), o incluso la alianza terapéutica en sí (5%). De acuerdo con esto, los pacientes no hacen hincapié en las psicoterapias o métodos particulares para su mejora sino en la enfatización de su relación terapéutica.

Cada psicoterapia incluye diferentes ingredientes activos que promueven la mejoría del paciente. Dada la complejidad del ser humano y sus cerebros, es temerario sugerir que sólo hay una manera de ayudar a alguien con estrés emocional. Lo que encontramos, sin embargo, es que estos ingredientes no funcionan muy bien a menos que la persona que los maneja sea realmente atenta y empática, capaz de formar una sólida alianza terapéutica con el paciente.

Resultados similares se encontraron cuando se examina la eficacia de los fármacos antidepresivos. La mejoría de los pacientes con medicación o placebo resultó estar más relacionada con el impacto del psiquiatra particular que recetaba el medicamento (o el placebo), más que al tratamiento en sí.
Los psiquiatras más eficaces ayudaban más a sus pacientes con placebo que  los psiquiatras menos eficaces que trataron a sus pacientes con antidepresivos.
Este hallazgo de que la persona que receta el tratamiento es un factor importante en el resultado refleja los recientes hallazgos similares en medicina general, con los maestros en la educación, e incluso la exactitud de expertos políticos.

La alianza terapéutica

Si bien las pruebas realizadas en el campo de la psicoterapia sugieren que los distintos enfoques son equivalentes, el mayor cambio en la práctica de la psicoterapia en los últimos años ha sido hacia la medición sistemática de la evolución del paciente y la alianza terapéutica.
Los psicoterapeutas tendemos a creer que poseemos una buena relación y alianzas con nuestros pacientes y que nuestra eficacia con ellos es mejor que la de la mayoría de otros terapeutas. En su mayor parte, estas conclusiones no tienen mucha evidencia. Resulta que la recogida de estos datos de forma coherente en realidad es un medio potente para aumentar la efectividad terapéutica.

Existe una variedad de medidas ahora de uso común que permiten a los psicoterapeutas rastrear la experiencia del paciente con el terapeuta y el tratamiento y vigilar de sesión a sesión el progreso del paciente. Si bien hemos sabido durante muchos años que algunos terapeutas son consistentemente mejor que otros, nos hemos dado cuenta de que estas herramientas pueden ser un gran ecualizador. Cuando los pacientes no están experimentando una buena alianza con el terapeuta, estas herramientas permiten al terapeuta averiguar inmediatamente y tomar medidas para mejorarla o remitir al paciente a otro terapeuta.

La Asociación Americana de Psicología convocó a un Grupo de Trabajo Presidencial sobre la Práctica Basada en la Evidencia que avaló la importancia del seguimiento continuo. "La aplicación de pruebas de investigación para un paciente dado siempre implica inferencias probabilísticas. Por lo tanto, el seguimiento continuo de la evolución del paciente y ajuste del tratamiento cuando sea necesario son esenciales para  EBPP (práctica de psicología basada en la evidencia, por sus siglas en inglés) "
El psiquiatra David Burns que popularizó la terapia cognitiva conductual a través de sus libros más vendidos (por ejemplo, Sentirse Bien), sirve como un buen ejemplo de la transformación que está teniendo lugar en la psicoterapia. Ahora aboga por "herramientas, no escuelas" de aproximación y ha desarrollado sus propias herramientas para el progreso del paciente y el seguimiento de la alianza terapéutica.

Continúa la controversia

Hace casi 30 años, la American Psychiatric Association convocó una Comisión de Psicoterapias para revisar e integrar los datos de la investigación que estaban disponibles en ese momento. Más de 20 investigadores produjeron un informe de consenso, y muchos de los temas que destacan continúan desafiándonos hoy.
La controversia todavía reina sobre la cuestión de si ciertos tipos de terapia son más eficaces que otros tipos para ciertos tipos de problemas. Lo que tampoco ha sido suficientemente estudiado es qué aspectos o elementos de la compleja interacción terapéutica es relativamente más eficaz ...
La psicoterapia es un conjunto muy complejo de interacciones que tienen lugar entre individuos durante un período de tiempo indeterminado a menudo. Es un final abierto, un proceso de retroalimentación interactiva en contraste con uno cerrado típico de la mayoría de la investigación de laboratorio. La investigación todavía no ha podido documentar plenamente estos conjuntos complejos de interacciones.
Aunque se ha producido una verdadera explosión de la investigación en psicoterapia durante las últimas décadas, no ha proporcionado las respuestas simples que estábamos buscando.

Conclusión

Por prescripción de los psiquiatras que quieran ofrecer alternativas de tratamiento para los pacientes que prefieren evitar los medicamentos, la evidencia es clara de que la psicoterapia es una opción efectiva. Incluso en los casos en los que la medicación es aceptada, la evidencia sugiere que la psicoterapia puede mejorar significativamente los resultados del paciente. Desafortunadamente, en este momento hay muy poca orientación disponible en definir cuál psicoterapia es más efectiva y  qué psicoterapeutas servirán mejor a sus pacientes.
A falta de otra información, la mejor evidencia de eficacia terapéutica puede ser la respuesta de los pacientes. Si a los pacientes realmente les gusta su terapeuta, probablemente sería una buena apuesta para otros pacientes. Lo más valioso, sin embargo, se refiere a los psicoterapeutas que sistemáticamente miden el progreso de sus pacientes y cómo los pacientes responden a la terapia.

Aunque la evidencia sobre los beneficios de seguimiento de la alianza y el resultado es claro y sólido, todavía está en su infancia. Por lo tanto, aún no existe una manera fácil de averiguar cuáles terapeutas utilizan habitualmente este tipo de medida, salvo, sencillamente, preguntándolo. Parece ser, sin embargo, la pregunta más importante que hacer.

Comentarios

Alfonso Martínez ha dicho que…
El artículo de G. Carr es uno desatinado. El autor obviamente endosa la postura de Wampold de lo que se conoce como "factores comunes" o la tesis del Pájaro DODO: "Todos ganaron premios". Aunque esta postura tiene algunos seguidores, también tiene muchísimos detractores, ya que hay evidencia clara, consistente y contundente de que hay ciertas modalidades de terapia que son más efectivas que otras. Todas las guías de tratamiento publicadas por las organizaciones más sofisticadas del mundo (NICE, SAMHSA,Instituto de Medicina, etc) dejan claro que hay modalidades que han probado ser sumamente efectivas con ciertas patologías. Por ejemplo, en el OCD, la terapia de prevención de respuesta y exposición. En el pánico, el Panic Control Treatment de Barlow. Los ejemplos se pueden multiplicar con facilidad.
Carr indica que la alianza contribuye mucho al cambio terapéutico. Este es un simplismo y una exageración. Los estudios recientes más cautelosos indican que la alianza explica sólo una pequeña parte de la varianza del cambio; asimismo parece ser más importante en ciertas terapias que en otras. Por otro lado, hay debate sobre si la alianza es la que explica el cambio, o si es el cambio el que fortalece la alianza.
Pensar que todas las terapias son igual de efectivas para todas las condiciones mentales es una posición que simplemente no recibe apoyo de la literatura publicada. Los meta-análisis de Wampold siempre apoyan esta idea, pero estos meta-análisis han sido cuestionados severamente por innumerables expertos en meta-análisis. Por ejemplo, hay 5 meta-análisis por expertos diferentes que apoyan que en el PTSD hay unas terapias más efectivas que otras. Pero Wampold no encuentra diferencias. En un artículo del 2006 Wampold dice claramente que nunca ha habido ni habrá un indicador mínimo de diferencias en psicoterapia. Se le ve la costura a leguas. Curiosamente, Carr cita repetidamente a Wampold. Al día de hoy, las terapias psicodinámicas, las CBT, las interpersonales y las enfocadas en procesamiento emocional son las que más apoyo tienen. Claro, también esto depende de las condiciones a tratarse. Por ejemplo, las terapias interpersonales no parecen ser muy exitosas en trastornos de ansiedad, pero sí en depresión. El lector interesado puede leer mi capítulo en el libro TEORIA Y PRACTICA DE LA PSICOTERAPIA EN PUERTO RICO, el cual discute en detalle el asunto de la efectividad psicoterapéutica.
Rafael Gautier ha dicho que…
Ante todo, muchas gracias Alfonso por su concienzudo comentario. En principio pienso que es importante resaltar un par de elementos interesantes de su disertación, donde alude al artículo como "uno desatinado", así como al hecho de la alianza como factor inherente y sustancial al cambio terapéutico de forma "simplista y exagerada".
Si bien es cierto que cualquier autor, incluyendo a usted mismo al igual que al que suscribe, defenderemos posturas que por individuales -aún cuando estén influenciadas por un cierto modelo teórico- serán diferentes, no lo serán exclusivamente por su empirismo o demostración científica de su validez.
En la psicoterapia, en términos generales, confluyen muchos elementos difícilmente medibles bajo el prisma de lo científico, sencillamente porque tanto el objeto de medida como las variables son muy dinámicas y poco estables. Y de manera muy concreta, la relación terapéutica con su famosa alianza, es uno de ellos.
Entiendo que cuando considera "desatinado" el artículo, se refiere a que no cumple con las expectativas de su interés profesional o que le resulta "engañoso". En cualquiera de las explicaciones, sólo podemos decirle que de la misma manera en que con suficiente peso menciona usted a otros investigadores, así como a sus respectivos modelos de pensamiento, que sustentan la prevalencia en efectividad de unas terapias sobre otras, volvemos al inicio del dilema: resulta evidente que nuestras características personales, profesionales, culturales e idiosincrásicas, modelos de investigación, intereses y un largo etcétera de elementos, condicionan nuestra postura a la hora de evaluar cuáles son las cuestiones que facilitan el cambio en la psicoterapia.
Creo que todas las psicoterapias ayudan, y mientras más individualizadas sean, probablemente el resultado será directamente proporcional. Bien es cierto, como usted defiende, que hay procesos más o menos estandarizados (en esta lucha incesante del academicismo imperante y de demostrar a ultranza la ciencia detrás de la terapia)que son más eficaces que otros en el manejo de ciertos trastornos.
Es de sentido común considerar que no se me ocurre tratar a una persona con un trastorno dependiente de sustancias con una terapia psicoanalítica ortodoxa, ya que si no adopto una postura directiva -en una línea más conductual- con respecto a su consumo, no avanzamos en el proceso terapéutico, incluso si defiendo que detrás de la adicción hay un "por qué" que inconscientemente mantiene la enfermedad. Si no trato directamente la adicción, ni siquiera podré ponerme a reflexionar con el paciente sobre sus razones...
Creo que el artículo no pretende engañar a nadie: simplemente se apoya en una postura que defiende la efectividad de la terapia situando en la alianza un factor crucial para su buen puerto...y supongo que usted en este sentido estará de acuerdo.
Finalmente, leeré atentamente el capítulo que menciona en su libro y le pediría si es posible que me facilitara la forma de adquirirlo. ¿Está disponible en formato digital?
Reitero las gracias por su comentario y reciba por favor, un cordial saludo.
Rafael

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