lunes, diciembre 10, 2012

El Trastorno Límite de la Personalidad remite con más frecuencia de lo que parece


Abril 2011. Extraído de Medscape.
Adaptado por R. Gautier

Aunque el trastorno límite de la personalidad (TLP) ha sido tradicionalmente considerado como una enfermedad crónica e intratable, tiene remisión y bajas tasas de recaída, sugiere una investigación reciente.

En los últimos hallazgos del Estudio Longitudinal de Colaboración de Trastornos de Personalidad (CLPS), el 85% de los participantes con TLP habían remitido durante 10 años de seguimiento. Además, sólo el 11% de ellos fue recidivante - que fue significativamente inferior a la de los participantes con trastorno depresivo mayor (TDM) y un grupo que consiste en trastornos de personalidad del grupo C.

Sin embargo, las personas con TLM tenían una disfunción social significativamente mayor que los otros 2 grupos.

"Hemos encontrado que la psicopatología (del TDM), en realidad no ha sido adecuadamente estudiada antes, mejora más de lo que generalmente se esperaba, y una vez que se remite, habitualmente se mantiene. No son muchos los trastornos psiquiátricos en los que podamos decir esto", dice el autor principal del estudio John G. Gunderson , MD, profesor de psiquiatría de la Harvard Medical School y director del Centro de McLean para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad, Belmont, Massachusetts, según Medscape Medical News.

"También fue sorprendente que no hubiese ningún tratamiento diseñado específicamente para este trastorno. Así que esto no es realmente un efecto del tratamiento, pero una declaración acerca de su curso natural", dijo el Dr. Gunderson.

Ajuste de Actitud

Señaló que es necesario un cambio de actitud en estos momentos, porque la mayoría de los médicos han pensado que se trata de personas que tienen una enfermedad crónica y son considerados como "pacientes de recidivas frecuentes", debido a sus muchas hospitalizaciones y visitas a urgencias.

Dr. John G. Gunderson
"Una pequeña minoría de pacientes que cumplen con esa caracterización ha provocado un estigma importante. Pero, el que los médicos vean que estos pacientes pueden mejorar, hace mucho menos peyorativa la opinión al respecto, y pueden enorgullecerse mucho más, incluso cuando intervenciones a corto y medio plazo pueden hacer una diferencia duradera."

El Dr. Gunderson señaló, sin embargo, que el funcionamiento psicosocial de estos pacientes a menudo permanece severamente afectado.

"Una de las consecuencias de esto es que tenemos que tratar de ayudar a los pacientes límite con su adaptación social, como por ejemplo, obtener un trabajo o participar en organizaciones sociales. Así se persigue la remisión de los síntomas a través de una rehabilitación social".

El estudio fue publicado en línea el 4 de abril en la revista Archives of General Psychiatry.

"A pesar de la alta prevalencia de TLP en los establecimientos psiquiátricos, la atención al TLP sigue siendo muy baja en relación a la atención a otros trastornos psiquiátricos importantes. De hecho, el diagnóstico está infrautilizado y los profesionales de la salud mental evitan tratar pacientes con TLP", escriben los investigadores .

Además,  la investigación en TLP ha consistido principalmente en estudios retrospectivos, ya sean a corto plazo o a largo plazo prospectivos, o se llevaron a cabo antes de 1995, según informan.

En "el único otro estudio de 10 años prospectivo de TLP", informó el año pasado por Medscape Medical News, coinvestigador María Zanarini, EdD, también del Hospital McLean y sus colegas, "encontraron que los pacientes (aunque no todos) con TLP mejoraban con tiempo.

Además de utilizar diferentes métodos, el Dr. Gunderson dijo que su equipo trató de examinar tanto la psicopatología del TLP como su disfunción social asociada.

"Su estudio se centró en incrementos de 1 a 2 años, centrándonos en pequeños intervalos de cambio. Utilizamos medidas que nos permitieron observar los cambios mes a mes, lo cual es importante en términos de "lo que predice el cambio 'y 'qué cambios predecir otros cambios' ", explicó.

"También había grupos de comparación compuesto por formas específicas de trastornos de la personalidad que fueron emparejados demográficamente. Y mientras que el otro estudio tenía una población de todos los pacientes hospitalizados en McLean, el nuestro era mucho más representativo demográficamente hablando de una comunidad clínica".

Los criterios y los cambios en los trastornos fueron evaluados con varias medidas, como la Entrevista de Diagnóstico para Trastornos de la Personalidad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), la Entrevista Clínica estructural para el DSM-IV Trastornos del Eje I, el Intervalo Longitudinal de Evaluación de Seguimiento y la Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) para un máximo de 10 años.

Remisión al alta, baja recaída

Los resultados mostraron que el 66% de los participantes completaron los 10 años de seguimiento, incluyendo 111 de las personas con TLP, 211 de los del grupo de la categoría C, y 62 de las personas con Trastorno Depresivo Mayor (TDM).

"Mientras que las tasas generales de remisión a los 10 años eran altas para los 3 grupos de estudio de diagnóstico, el tiempo hasta la remisión de TLP fue significativamente más largo que para TDM(p <.001), pero sólo mínimamente más largo en tiermpo para el grupo C (p = 0,03) ", informan los investigadores.

Sin embargo, la tasa de recaída del 11% para el grupo con TLP fue significativamente menos frecuente y más lenta que para el trastorno depresivo mayor (P <.001) y el grupo C los grupos (P = .008).

La recaída del TLP "en gran parte se produjo en los primeros 4 años antes de estabilizarse", escriben los investigadores, que añade que sólo el 9% de los pacientes con TLP "se mantuvo en desorganización estable" (definida como el mantenimiento de ≥ 5 criterios del trastorno de diagnóstico) a 10 años.

Las puntuaciones GAF mostraron un deterioro grave para las personas con TLP y "sólo modestas mejoras aunque estadísticamente significativas". Estos pacientes también se mantuvieron estadísticamente más socialmente disfuncionales durante el período de 10 años que en los otros dos grupos (P <0 p="p">
Por último, la reducción de los criterios predijeron significativamente posteriores mejoras en las puntuaciones GAF (P <0 p="p">
Estos resultados "son consistentes con la teoría de que si los pacientes con TLP pueden conseguir apoyos estables y evitar factores estresantes interpersonales, remiten clínicamente", escriben los investigadores.

"La baja tasa de recaídas sugiere que durante el proceso de remisión, los pacientes cambiaron psicológicamente, tal vez después de haber adquirido más resistencia o nuevas habilidades adaptativas, o situacionalmente por lograr más apoyos o menos estrés", añaden.

El Dr. Gunderson dijo que ahora hay una necesidad real de tratamientos "más prácticos" en TLP.

"Podemos ver que no es necesario el tratamiento a largo plazo e intensivo para que sea útil. Pero sí necesitamos que estén más centrados en la rehabilitación social".

Buenas y malas noticias

Dr. David Spiegel
"Considero esto como una de esas "buenas y malas noticias", según David Spiegel, MD, Profesor y director asociado del Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Universidad de Stanford de la Escuela de Medicina de California, dijo a Medscape Medical News.

"La buena noticia es que las personas con TLP, que suelen ser difíciles de tratar, mejoran. Esto es muy bueno porque hay algunos médicos que son muy pesimistas sobre el tratamiento de estos pacientes", dijo el Dr. Spiegel, que no ha estado involucrado en la investigación reseñada.
Señaló que también es interesante "y da perspectiva" para poder ver a los pacientes con TLP en comparación con aquellos con otros trastornos de la personalidad, además del trastorno depresivo mayor.

"Sin embargo, la mala noticia es que se quedaron deteriorados, especialmente en sus habilidades interpersonales".

Dr. Spiegel señaló que esto es muy parecido a tratar la esquizofrenia. "En ese desorden podemos deshacernos de las ilusiones y alucinaciones a través de la medicación, pero el deterioro en la planificación y toma de decisiones sobre la vida tiende a permanecer".

Además, señaló que los problemas interpersonales pueden conducir a alejar la tan necesitada red social del paciente.

"Estos pacientes a menudo están enojados e impulsivos y la gente tiene miedo a abandonarlos. Y luego terminan haciendo algo que hace que la gente quiera abandonarlos. Es una especie de círculo vicioso. Así que creo que es importante que los médicos se centren en las  interacciones con otras personas. De lo contrario, este ciclo puede perpetuar el desorden ", explicó.

"En general, los hallazgos sugieren ciertamente que hay una buena razón para tratar vigorosamente a estas personas y que muchos de ellos van a mejorar. No estarán perfectamente en 10 años de camino, pero se estarán mejor en muchos aspectos", concluyó el Dr. Spiegel.

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