martes, octubre 30, 2012

Algunas consideraciones sobre la psicoterapia



Stephen Levine
Extraído de Psychiatry Times, 2012.
Adaptado y ampliado por R. Gautier

Las alteraciones del pensamiento, el sentimiento, la percepción y el comportamiento constituyen el dominio formal de las profesiones de la salud mental. Al definir el campo de acción de la psiquiatría, nuestro vocabulario hace hincapié en la psicopatología. Tendemos a asumir que los problemas son manifestaciones de un trastorno subyacente. De forma rutinaria, intercambiamos los adjetivos mentales, emocionales y psiquiátricos para modificar el desorden, perturbación, enfermedad o enfermedades para explicar nuestras intervenciones. De esta manera, los psiquiatras tratan enfermedades como lo hacen colegas médicos y quirúrgicos.
La psiquiatría necesita de estos términos que ayudarán a los psiquiatras incipientes a hacer su transición de la educación médica básica al dominio de la psiquiatría. Como psiquiatras, reunimos experiencia en consulta externa y nuestra comprensión de la naturaleza y las fuentes de los cambios de la psicopatología. Nos volvemos más conscientes del proceso de desarrollo personal, altamente individualizado. Esto no sólo nos ayuda a aclarar lo que puede ser patológico y por qué lo es, sino que también nos permite darnos cuenta de que otras áreas son de gran valor para nuestro trabajo. Al llegar a entender la motivación, las relaciones interpersonales, sexualidad, los cambios en las adaptaciones a la vida, las fuerzas religiosas, culturales y económicas, las normas éticas / morales, cuestiones existenciales, etc., nuestro modelo discreto de enfermedad se amplía considerablemente.

¿Qué es la psicoterapia?

La psicoterapia es una rúbrica: un paraguas en el que una gran variedad de intervenciones diferentes existen. Sus diversas formas se apoyan en diferentes ideologías y vocabularios. Ninguna psicoterapia es aplicable a todo lo que los seres humanos son. La forma preferida de un profesional de la psicoterapia a menudo genera pasión, identidad y patrones de afiliación.
La idea central de la psicoterapia es el deseo de comprender lo que llevó al paciente a la situación actual. El objetivo es asumir la distancia necesaria para posicionarnos mejor en eliminar o atenuar los síntomas del paciente.
La psicoterapia es un propósito profesional; un proceso íntimo y coloquial que se centra en la vida subjetiva, interpersonal, de desarrollo y biológica del paciente con el fin de beneficiarle.
La psicoterapia sigue reglas para explicar la conducta, conceptos acerca de sus procesos y obligaciones éticas. Se basa en una premisa fundamental: el crecimiento emocional y alivio de los síntomas puede ocurrir a través de las relaciones. En última instancia, esta hipótesis requiere fe. Muchas personas indirectamente expresan su fe al participar en la psicoterapia o mostrando decepción cuando reciben una intervención sin psicoterapia. Sin embargo, no todas las personas que buscan ayuda psiquiátrica creen en la hipótesis de base. Los incrédulos (y algunos creyentes) pueden desear otra cosa en un determinado tiempo, por ejemplo, hospitalización, medicamentos, acuerdo con su posición en un conflicto, o simplemente ser declarado aptos para seguir administrando sus asuntos.

La herramienta básica de la psicoterapia

Una refinada calidad de la escucha es nuestra herramienta básica. La escucha refinada se basa en nuestro placer y aprecio de la narrativa del paciente. Nos esforzamos por comprender lo que se dice, señalando el estilo de la narración y preguntándonos acerca de lo que no se dice. Buscamos entender el tono emocional de las palabras del paciente mediante la observación de las expresiones posturales y faciales que acompañan a la narración. Escuchamos en un esfuerzo por reconocer los significados del paciente, para crear un vínculo con el paciente, y para obtener nuestros significados separados de la narración.

La alianza terapéutica. El paciente siempre nos está evaluando. En las primeras sesiones, estamos siendo examinados para ser terapeuta del paciente. Sólo si pasamos nuestra audición, la alianza terapéutica puede comenzar. Más adelante en la terapia, el paciente hace una nueva evaluación negativa de nosotros que puede conllevar a un cese abrupto de nuestro trabajo juntos. Sin embargo, nuestra escucha refinada ha creado una alianza terapéutica. La alianza terapéutica es el vínculo culturalmente aprobado que permite una mayor revelación y una confianza más profunda.
La alianza terapéutica constantemente evoluciona en formas distintivas. La conversación continúa dentro de la alianza terapéutica, el paciente circula por circunstancias cambiantes de la vida, y la evolución de las habilidades del terapeuta, el conocimiento, perspectiva y estilo contribuye a la singularidad de la psicoterapia.
Mientras que las interacciones médico-paciente son, por naturaleza, únicas en su clase, no son idiosincrásicas. Son únicos sólo dentro de un marco ético conformado por 5000 años de tradición profesional. Las reglas de conducta profesional son sutilmente incorporadas entre terapeuta y paciente. Los pacientes tienen expectativas acerca de cómo los terapeutas se supone que deben comportarse y lo que puede y no puede hacer para aliviar el sufrimiento. Estas reglas se denominan límites. Con los médicos se espera que continúen aprendiendo durante toda su carrera sobre los patrones de sufrimiento y de sus medios de alivio. La razón principal del psicoterapeuta es su compromiso para comprender las fuentes del sufrimiento de sus pacientes.

Escuchar

El objetivo evidente de nuestra escucha es la narrativa del paciente. Escuchamos lo que ocurre entre nosotros durante la sesión y, en el siguiente período de sesiones, escuchamos los pensamientos del paciente que se produjeron entre nuestras reuniones. También escuchamos a nuestros propios sentimientos, pensamientos y recuerdos que surgen durante y después de la sesión con nuestro paciente, e incluso antes.
Algunos de los pensamientos del paciente y las reacciones a nosotros durante y entre las sesiones es la transferencia. Debido al origen psicoanalítico del término, la transferencia es a menudo considerada de forma errónea, suponiendo que no existe en otras formas de terapia. La transferencia es ser humano y no una experiencia ideológica. La transferencia se origina en los procesos inconscientes que misteriosamente nos unen con el pasado del paciente a través de sus pensamientos, sentimientos y percepciones de nosotros. A veces se percibe en la superficie durante una sesión, pero la mayoría de sus manifestaciones surgen entre períodos de sesiones. Las transferencias residen en la privacidad del paciente y tienden a mantenerse ocultas al terapeuta.


La psiquiatría moderna

Mientras que la psiquiatría ha sido valorada como el guardián de los trastornos mentales de alta prevalencia, los psiquiatras siempre han sido ciudadanos de segunda clase en la "casa de la medicina." La psiquiatría parece menos "científica" que otras especialidades, aunque los psiquiatras sistemáticamente sobrestiman la validez de lo que ocurre en medicina.
La medicina ha adoptado oficialmente la evidencia basada en la medicina, y la psiquiatría le ha seguido obedientemente, aunque el trabajo clínico por lo general no se presta al modelo médico-quirúrgico de la enfermedad. En psiquiatría, hay una gran brecha en la terapia basada en la evidencia, que establece la base de conocimientos científicos sobre la eficacia de una intervención, y está basada en la evidencia práctica que se aplica a los pacientes.
Tenemos que aceptar lo que la psiquiatría es. Cambiamos nuestra nosología cada década, etiquetamos muchas actividades como terapia, entran en escena una gran cantidad de profesionales no médicos. Durante la década de 1990, la "década del cerebro" no pudo encontrar una base molecular para enfermedades mentales y no pudo identificar fármacos eficaces para el tratamiento, cosa que el NIMH predijo en 1989. Durante la siguiente década, sobrevino el tiempo de las "imágenes del cerebro," cambiando nuestra retórica sobre la etiología, pero esta tecnología costosa no ha dado lugar a avances en el tratamiento.
Ha habido escepticismo acerca de la psicoterapia y la psiquiatría, derivado de: alternativa de tratamiento secuenciado para Aliviar la Depresión (STARD), el estudio y los ensayos clínicos de eficacia de antipsicóticos  en la Intervención (CATIE), el meteórico ascenso de tratamientos para el trastorno por déficit de atención, la falta de publicaciones de resultados negativos por parte de los laboratorios especializados, y los conflictos de intereses financieros de algunas de nuestras luminarias. Uno podría pensar que esto podría aumentar el interés de la psiquiatría en sus procesos de psicoterapia. A pesar de las manifestaciones de la eficacia de las psicoterapias, nuestro campo sigue descansando en gran medida en etiologías orgánicas e intervenciones farmacológicas.
El público parece saber que nuestro campo se sitúa en fenómenos subjetivos suaves, y que la intervención psiquiátrica puede ser útil cuando las personas se sienten abrumadas. En realidad, no creemos que las descompensaciones emocionales sean simplemente causadas ​​por aberraciones bioquímicas. Las personas saben que la vida emocional es cambiante y que el pasado influye inevitablemente en el presente. Saben que el trabajo a través de cualquier evento que cambia la vida es un proceso esencial humano que se produce con o sin asistencia psicoterapéutica.
Sin embargo, en general, tanto profesionales como la gente en general no comprenden cómo funciona la psicoterapia. Ofrecemos una explicación: la comprensión, el respeto, y eventualmente la reformulación de los significados individuales que las personas toman de sus experiencias de vida son los procesos claves de la psicoterapia.

Ocho conceptos básicos relacionados sobre psicoterapia

1. La confianza del paciente es necesaria. Los pacientes comienzan con diversos grados de confianza. La confianza es facilitada por el interés del terapeuta en ayudar al paciente, la capacidad de hacer preguntas inteligentes y el conocimiento acerca de la categoría diagnóstica del paciente.
2. El terapeuta debe proporcionar una intimidad psicológica respetuosa. La confianza del paciente se ve socavada por habilidades de intimidad pobres, como la falta de interés evidente, la crítica y la imposibilidad de comprender la narración.
3. Es de vital importancia para el psiquiatra comprender la difícil situación del paciente. Entender lo que dio lugar a la situación es un proceso de varios pasos que no se completa en la primera sesión. Con el tiempo, la historia se convierte en multidimensional y tanto el terapeuta como el paciente captan la individualidad y la complejidad de la situación. La situación debe ser entendida en términos humanos comunes en lugar del uso de jerga profesional.
4. El terapeuta es una persona de gran interés para el paciente. El terapeuta debe asumir que el paciente tendrá muchos sentimientos cambiantes acerca de él y será reticente a compartir la mayoría de ellos en terapia.
5. El apego al terapeuta debe ser percibido, reconocido y respetado. Debería discutirse, en particular, cuando una separación o terminación se acerca. Los terapeutas no son fácilmente intercambiables.
6. El terapeuta no debe asumir que los pacientes creen que han revelado toda la historia. Más bien, el terapeuta debe asumir que el paciente ha relatado gran parte de la historia que fue capaz de decir en este punto de su relación.
7. ¡Los síntomas pueden mejorar! A menudo hay una mejoría inicial que resulta de la nueva relación a un terapeuta. La desaparición completa de los síntomas por lo general requiere un cambio significativo en la comprensión, las circunstancias sociales, o maduración.
8. El terapeuta debe comportarse de una manera cálida, amable, sin miedo de revelar aspectos menores de su vida personal. La psicoterapia, a pesar de sus características especiales, no deja de ser un proceso relacional entre dos seres humanos.

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