Tratamientos del Trastorno Límite de la Personalidad


Enfoques de tratamiento para el Trastorno Límite de la Personalidad
por Frank E. Yeomans, MD, PhD, Kenneth N. Levy, PhD, y Kevin B. Meehan, PhD
Extraido de Pychiatric Times para Educación Continuada. Traducción libre de R. Gautier.


El Trastorno Límite de la personalidad (TLP) es el único trastorno hasta la fecha para el cual la APA (American Psychiatric Association) establece la psicoterapia como tratamiento de elección. En las últimas décadas, muchas de las terapias basadas en la evidencia se han desarrollado para hacer frente al TLP: psicoterapias sobre la base de los modelos cognitivo-conductuales (terapia dialéctico-conductual y la terapia centrada en el esquema) y en los modelos psicodinámicos (basada en la mentalización, la psicoterapia centrada en la transferencia, y la psicoterapia dinámica deconstructiva).

A pesar de que las terapias cognitivo-conductuales (TCC) y las psicodinámicas representan diferentes puntos de vista, ambos modelos comparten ciertos principios básicos en el tratamiento de pacientes con TLP.

Terapias cognitivo-conductuales

La Terapia conductual dialéctica y la terapia centrada en el esquema son dos terapias basadas en la evidencia fundadas en principios de la TCC modificados. Hasta la fecha, no hay tratamiento estándar de la TCC que haya demostrado su eficacia en un ensayo controlado aleatorio (ECA), aunque estos métodos modificados comparten muchas características fundamentales de un enfoque de TCC, como enseñar a los pacientes a cómo reconocer, administrar o modificar los estados mentales dolorosos.

Los tratamientos basados en la TCC, se centran en las habilidades necesarias para tolerar afectos intensos y las distorsiones en el pensamiento y, en el caso de la terapia centrada en el esquema, proporcionan una experiencia emocional reparadora. Estas terapias tratan de identificar las creencias disfuncionales en los pacientes con TLP:  verse a sí mismas como una combinación de indeseables, necesitadas, impotentes, antipáticasl y merecedoras de castigo, así como ver a otros como negligentes, indignos de confianza, rechazandos o perjudiciales. Buscan, por tanto, abordar estas creencias y las funciones de las habilidades para reducir la impotencia y aumentar el sentido de la auto-eficacia y el dominio.

La terapia conductual dialéctica. Este modelo considera la desregulación emocional como elemento central del TLP, considerado como el desarrollo de la combinación de una predisposición genética a reacciones emocionales intensas y un ambiente que no valida la experiencia emocional del individuo. El término "dialéctica" se refiere a la combinación de entre la aceptación del terapeuta del paciente como es (el contexto de la validación emocional) y la promoción activa hacia el cambio de comportamiento. La Terapia conductual dialéctica ofrece 1 hora de terapia individual y de 1,5 horas de grupos de entrenamiento de habilidades por semana.

La atención se centra en una alianza terapéutica en la que las habilidades (capacidad de motivación y mejora por parte del paciente y el terapeuta) se les enseña y se refuerza, y los comportamientos indeseables se reducen a través de manejo de contingencias. La formación profesional ofrece la psicoeducación en 4 áreas: la tolerancia a la angustia, la regulación emocional, la eficacia interpersonal, y la atención. El paciente usa los conocimientos adquiridos para resolver problemas con la desregulación emocional, la impulsividad y la inestabilidad interpersonal. El enfoque dialéctico consiste en equilibrar el cambio de comportamiento con la validación y la aceptación de la experiencia del paciente. Los terapeutas se reúnen semanalmente en un grupo de consulta para recibir apoyo en el mantenimiento de una postura de validación y dialéctica hacia sus pacientes.

Un estudio realizado por Linehan y colleagues obtuvo una gran atención debido a que proporcionan los únicos datos de su clase en el momento. En comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento habitual, los pacientes tratados con la terapia conductual dialéctica abandonaron el tratamiento con menos frecuencia (z = 3.59, p <.001) y tuvieron una reducción significativa en el número y la gravedad de los intentos de suicidio (z = 2.69, p < 0.01,) y en la duración de la estancia hospitalaria (z = 1.70, P <.05).

A pesar de estos resultados alentadores, no había una limitación importante a los estudios de terapia dialéctico-conductual de los tamaños muestrales, y eran pequeños y se realizaron comparaciones contra los grupos de control en el cual los pacientes recibieron un trato menor en una terapia menos creíble que los pacientes que recibieron la terapia conductual dialéctica. Además, los estudios de las mujeres drogodependientes y dependientes de los opiáceos tuvieron resultados mixtos.

Para probar la terapia conductual dialéctica frente a un control más estricto, Linehan y cols. hicieron una comparación de 100 pacientes tratados con la terapia conductual dialéctica con pacientes tratados por terapeutas que fueron designados por los jefes de los organismos de la comunidad como expertos en trabajar con "clientes difíciles". Los pacientes tratados en este último grupo fueron designados como de haber recibido "tratamiento en la comunidad de expertos" (CTBE). Entre los destinatarios de la terapia dialéctica conductual, hubo una deserción significativamente menor que entre los receptores de CTBE (19,2% v 46,9%, respectivamente; razón de riesgo, 3,2, P <.001). Aunque los pacientes que recibieron la terapia conductual dialéctica tenían  la mitad de probabilidades de hacer un intento de suicidio que aquellos que recibieron CTBE cuando se analiza con el año de tratamiento y el período de seguimiento se combinan, la diferencia desapareció cuando sólo el período de seguimiento fue examinado.

La gravedad de los intentos de suicidio se diferencian entre los dos grupos en el análisis ITT, sin embargo, no hubo diferencias en el uso del servicio de urgencias, hospitalización, los intentos parasuicidas, uso de medicamentos, el funcionamiento global, el ajuste social, y la ira. Al final del seguimiento un año después de la finalización del estudio, tampoco hubo diferencias entre la terapia dialéctico-conductual y los grupos de CTBE en ninguna de las variables.

McMain y cols. compararon la terapia conductual dialéctica con el manejo psiquiátrico general como se establece en las directrices de tratamiento de APA. Sobre la base del enfoque de la Guía de la APA en la centralidad de los tratamientos psicosociales, en este estudio la psicoterapia psicodinámica individual (basado en el modelo de tratamiento de Gunderson) se combinó con la farmacoterapia y la gestión de los casos. Los resultados con la dirección general psiquiátrica más psicoterapia psicodinámica individual son iguales a los de la terapia dialéctica conductual. A pesar de los resultados para los pacientes que recibieron la terapia conductual dialéctica eran comparables a los resultados para los pacientes en estudios anteriores, no hubo diferencias entre la condición de los tipos de cambio de tendencia al suicidio, autolesiones, el uso de los servicios psiquiátricos, los síntomas del TLP, depresión, ira y funcionamiento social. Estos resultados se mantuvieron después de 1año de seguimiento.

Terapia centrada en el Esquema. Esta terapia individual dos veces por semana es un enfoque integrador que "se basa en ideas y técnicas de la terapia cognitivo conductual, apego, psicodinámicas y las centradas en las emociones". Los esquemas en cuestión son las representaciones internas de uno mismo en relación con los demás pero no incluyen un sentido del inconsciente dinámico. Por el contrario, los pacientes se les ayuda a identificar sus esquemas sin un enfoque en la comprensión de las motivaciones que los mantienen fuera de la conciencia. Los 4 mecanismos básicos utilizados en esta terapia son (1) reparentalización limitada, (2) imágenes de la experiencia y el diálogo de trabajo, (3) reestructuración cognitiva y la educación, y (4) romper patrones de comportamiento.

La Reparentalización Limitada ha sido descrita como en el corazón de la terapia centrada en el esquema. Se basa en la suposición de que las necesidades emocionales básicas de los pacientes con TLP  "no fueron recibidas por sus padres o que los padres abiertamente provocaron traumas al paciente y por tanto, el terapeuta debe proporcionar la experiencia de tener estas necesidades básicas emocionales, representándose como una figura paterna. Por lo tanto, la reparentalización limitada celebra y alienta la dependencia del terapeuta y ha de proporcionar calor, cariño y abrazos ocasionales, así como una auto-revelación de la firmeza y la fijación de límites.

El objetivo es la internalización del terapeuta como un padre saludable a través de estas experiencias sobre la crianza, el trabajo centrado en la emoción, la reestructuración cognitiva, y romper los patrones de comportamiento. Esta terapia utiliza técnicas experimentales, tales como imágenes, juegos de rol, y la escritura de cartas, así como técnicas de comportamiento, tales como la relajación, entrenamiento en asertividad, manejo de la ira, y la exposición gradual a situaciones que provocan ansiedad. La terapia también desafía a los pensamientos y creencias negativas sobre uno mismo a través de técnicas cognitivas y experimentos de comportamiento durante el uso de la relación terapéutica para mejorar la capacidad para unirse a los demás.

Giesen-Bloo y cols. compararon esta terapia con la psicoterapia centrada en la transferencia durante más de 3 años. Hallaron que los pacientes se beneficiaron de ambos tratamientos, pero hubo efectos significativamente mayores a favor de la terapia centrada en el esquema surgido en el año 3 en la reducción de auto-reporte de síntomas del TLP (MSTS = 9.81, p <.001), la mejora de auto-reporte de la calidad de vida (MSTS = 6,09, p = .001), y menos angustia en una medida de un solo factor de funcionamiento de la personalidad (MSTS = -6.73, p <.001). Por otra parte, el grupo de psicoterapia centrada en la transferencia tuvo una tasa de abandono significativamente mayor a los 3 años de tratamiento (P = .01). Sin embargo, los análisis de terminadores no mostró ninguna ventaja estadísticamente significativa para la terapia centrada en el esquema. A pesar de que hay una serie de limitaciones en el estudio Giesen-Bloo, la terapia centrada en el esquema puede ser una un tratamiento eficaz para el TLP.

Otros enfoques cognitivos y conductuales. Aunque no están tan bien estudiados, hay otros enfoques cognitivos y de comportamiento modificados que han comenzado a demostrar su eficacia como tratamiento para el TLP. Por ejemplo, los Sistemas de Entrenamiento para la Predictibilidad Emocional y Resolución de Problemas (Stepps) es un tratamiento adyuvante para el formato de manual grupo de pacientes con TLP que integra aspectos cognitivos, de comportamiento y sistemas de intervenciones de grupos. El Stepps conceptualiza el TLP como un "trastorno de la intensidad emocional" por lo que las habilidades especializadas son necesarias para supervisar y gestionar las explosiones emocionales.

El TLP se entiende en un contexto sistémico en el que otros pueden estar reforzando el comportamiento patológico. En un ensayo clínico de 124 pacientes con TLP, los pacientes tratados en Stepps tenían mayores reducciones en los síntomas del TLP (F1, 89 = 11.0, P = 0,001), impulsividad (F1, 89 = 6.9, P = .01), emocionalidad (F1, 89 = 7.6, P = .007), y el funcionamiento global (F1, 84 = 12.1, P <0,001) que los pacientes que recibieron tratamiento usual. Sin embargo, Stepps no se ha encontrado ser diferente del tratamiento de costumbre en los síntomas principales como los comportamientos suicidas y autolesivos u hospitalizaciones. Sin embargo, estos hallazgos sugieren que este enfoque prometedor debe ser evaluado, utilizando un grupo de comparación más exigente.

Nota: todos los tratamientos basados ​​en la evidencia representan modificaciones de la norma TCC y, de hecho, tienden a ser integradores. Linehan y Young fueron explícitos sobre el desarrollo de sus tratamientos modificados y de integración, debido a que su experiencia con TCC no fueron efectivos para el TLP. Los datos sugieren que estaban en lo correcto en esta inferencia. En el estudio de Terapia Cognitiva en TLP (BOSCOT), no hubo diferencias entre la TCC y el tratamiento habitual en alguna de las medidas de resultado primarias y secundarias en la mayoría de los resultados y la disfunción se mantuvo alta incluso después de 2 años de tratamiento, lo que sugiere que la TCC estándar está contraindicada en pacientes que sufren de BPD.

Terapias psicodinámicas

Las Terapias psicodinámicas también se han modificado para el tratamiento de pacientes con TLP. Tres tratamientos psicodinámicos manualizados han demostrado su eficacia para el TLP: la terapia basada en la mentalización, la psicoterapia centrada en la transferencia y el tratamiento deconstructivo dinámico. Además, 2 tratamientos psicodinámicos no manualizados han demostrado su eficacia. La Psicoterapia psicodinámica individual, basada en el modelo de Gunderson en combinación con la gestión de psiquiatría general, fue eficaz en una comparación con la terapia dialéctica conductual. La psicoterapia dinámica de apoyo fue eficaz en un ensayo con la psicoterapia centrada en la transferencia y en terapia dialéctica conductual.

Estos enfoques modificados comparten muchos principios básicos psicodinámicos, incluyendo la preocupación por ayudar a cada persona encontrar un equilibrio entre las fuerzas que afectan a sus sentimientos, pensamientos y comportamientos. Estas fuerzas incluyen los impulsos biológicos (por ejemplo, el amor, el odio, la ansiedad), las restricciones internalizadas contra estos impulsos (valores morales), y los valores y las limitaciones del contexto social del individuo (la "realidad externa").

Las Terapias psicodinámicas ayudan a los pacientes a encontrar un equilibrio que les permite la satisfacción adecuada de sus impulsos, así como el mantenimiento de un control adecuado para adaptarse con éxito al mundo. Estas terapias ayudan al paciente a entender sus inconscientes patrones irracionales de pensamiento que pueden subyacer a los síntomas conductuales. Los tratamientos se basan en la idea de que una vez que el paciente se da cuenta de estos pensamientos y sentimientos inconscientes, será capaz de dominar los aspectos de sí mismo que anteriormente habían ejercido un control inconsciente del mismo.

El objetivo de los tratamientos basados ​​en los modelos psicodinámicos es ayudar a la gente a integrar todos los aspectos de su experiencia interna (por ejemplo, los pensamientos vergonzosos o "inaceptables" y motivaciones negativas) para experimentar a sí mismos ya los demás de una manera más coherente, de forma equilibrada. En la terapia basada en la mentalización, esto se logra ayudando al paciente a ver otras perspectivas y apreciar los estados mentales de otros.

En la psicoterapia centrada en la transferencia, el terapeuta ayuda al paciente a integrar estos diferentes estados psicológicos usando la relación de transferencia como un vehículo para la comprensión de los patrones relacionales que surgen fuera de la conciencia del paciente. Por ejemplo, el terapeuta puede notar signos sutiles de la ira bajo el disfraz de la amistad, o viceversa, alerta al terapeuta a la incomodidad del paciente y la necesidad de comprender las razones detrás de la molestia.

Terapia basada en la mentalización. Esta terapia se integra en la teoría del apego, la filosofía (teoría de la mente), la psicología del yo, seleccionando aspectos de la teoría kleiniana. Se postula que el mecanismo de cambio en todos los tratamientos eficaces para este trastorno consiste en la capacidad de pensar acerca de los estados mentales en términos de deseos y las intenciones de la mentalización. Se trata impulsar a los pacientes a sentir curiosidad acerca de sus pensamientos, creencias, y sobre todo a manifestarse sobre ellos mismos y los demás, una capacidad que se ve desafiada por la activación del sistema de fijación de carga afectiva en las situaciones interpersonales.

Esta terapia ve el problema central en el TLP como un déficit en la capacidad de mentalizar o reflexionar sobre las experiencias internas y los estados mentales. La terapia se enfoca en mejorar la capacidad del paciente para pensar acerca de las intenciones y motivaciones de cada vez mayor conciencia de los estados afectivos ya incoados, promoviendo así la satisfacción de las relaciones interpersonales, una tolerancia mayor a la angustia, y la reducción de comportamientos impulsivos y destructivos.

Este tratamiento se puede realizar ya sea en un ambiente de hospital de día que incluye la terapia expresiva individual, terapia grupal, y una reunión de la comunidad o en tratamiento ambulatorio individual. El terapeuta explora lo que está pasando en la mente del paciente que conduce a su experiencia afectiva, así como lo que el paciente imagina que está pasando en la mente del terapeuta. Los objetivos de la terapia basada en la mentalización se describen "con el objetivo de lograr un cambio estructural o de la personalidad o alterar las cogniciones y esquemas, y su objetivo es aumentar la capacidad de mentalización para que el individuo sea más capaz de resolver problemas y manejar los estados emocionales en particular con las relaciones interpersonales ".

Bateman y Fonagy compararon la eficacia de 18 meses de un programa de hospital de día de orientación psicoanalítica con la rutina de atención psiquiátrica general para los pacientes con TLP. La terapia estadísticamente mejoró significativamente los síntomas depresivos (F1, 33 = 13.1, P <.001), función social (F1, 33 = 8.7, P <0,006), y el funcionamiento interpersonal (F1, 34 = 63.7, P <. 001). Además, hubo descensos significativos en el comportamiento suicida y los intentos de suicidio (χ2 (3) = 33.5, P <.001) y el número de días de tratamiento hospitalario (los pacientes que completaron la terapia basada en la mentalización no sólo mantuvieron sus ganancias sustanciales, sino también mostraron una mejora continua constante y estadísticamente significativa en la mayoría de las medidas. Durante 8 años de seguimiento mostró un mantenimiento del programa en un 26%: 87% de los pacientes tratados no cumplían los criterios para el TLP, en comparación con sólo el 13% de los tratados en la rutina de la atención psiquiátrica en general . La Disminución de la tendencia al suicidio, el uso de los servicios psiquiátricos, el uso de medicamentos, y el funcionamiento profesional de buen nivel también se mantuvieron. Sin embargo, el funcionamiento social se mantuvo con discapacidad. Los resultados muestran el mantenimiento a largo plazo de los logros del tratamiento para los pacientes con TLP son importantes. Sin embargo, estos seguimientos a largo plazo de los datos se basan en la comparación con una cohorte de tratamiento como de costumbre, y por tanto, se necesita más investigación para evaluar plenamente la eficacia a largo plazo de esta terapia.

Un control más estricto fue proporcionado en otro estudio. La eficacia de 18 meses con pacientes ambulatorios de la terapia basada en la mentalización se comparó con el tratamiento de gestión clínica estructurada para los pacientes con TLP. Los resultados muestran que aunque los pacientes se beneficiaron de ambos tratamientos, mayores tamaños del efecto fueron reportados en la terapia basada en la mentalización que en la gestión clínica estructurada para la conducta suicida y la reducción de las autolesiones y el número y la duración de hospitalizaciones (χ2 (1) = 4.3, P <0,04), así como una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas depresivos (χ2 (3) = 394.37, p <.001) y social mejor (χ2 (3) = 327.00, p <.001) y el funcionamiento interpersonal (χ2 (3 ) = 203.35, p <.001).

Los datos de estos estudios muestran que la terapia basada en la mentalización es eficaz. Para construir un marco de base empírica para esta psicoterapia, el siguiente paso en la jerarquía de la evidencia del tratamiento sería la de comparar la terapia basada en la mentalización con una bien establecida, el tratamiento alternativo bien entregado (por ejemplo, la terapia dialéctica conductual, la psicoterapia centrada en la transferencia, o con la terapia centrada en el esquema).

Psicoterapia centrada en la transferencia. Además de ayudar a mejorar la mentalización, la psicoterapia centrada en la transferencia se centra en los conflictos entre los diferentes estados internos y ayuda al paciente a resolver los conflictos y establecer un equilibrio interno. La terapia se basa en el concepto de una división fundamental en la mente del paciente que afecta a los estados en segmentos separados en todo negativo y todo positivo (pensamiento blanco y negro).

Los estados afectivos extremos están conectados a las imágenes de uno mismo y del otro. Los estímulos activan estas imágenes internas que se proyectan en la situación actual. Cualquier afectación de las experiencias de los pacientes se cree que tiene una conexión con la experiencia del paciente de una relación, incluyendo la relación con el terapeuta. El tratamiento se basa en las ideas que el afecto en bruto se pueden transformar en palabras y se puede explorar para ver si el sentimiento extremo en el momento corresponde a la realidad de la relación o si representa una experiencia exagerada, parcial o distorsionada.

En esta terapia dos veces por semana, el cambio sintomático en la psicoterapia centrada en la transferencia se cree que se consigue en primera instancia a través de establecimiento de límites (por ejemplo, el marco del tratamiento) y luego con mayor profundidad a través del desarrollo de las representaciones integradas del mismo y los demás, llevando a un pleno sentido coherente de sí mismo. El análisis de la relación con el terapeuta (la transferencia) es el principal vehículo para esta labor. El objetivo no sólo está cambiando los síntomas, sino cambiando la personalidad de la organización de la estructura mental de división que es la base de los síntomas específicos de la enfermedad.

Esta terapia, que afecta a la experiencia en las sesiones, incluye una postura interactiva y emocionalmente atenta del terapeuta, es típicamente experimentado por los pacientes como emocionalmente de retención (contención), ya que el terapeuta transmite que puede tolerar los estados afectivos negativos del paciente, sin  reaccionar con represalia. El proceso de clarificación ayuda al paciente a mentalizar estados internos. Entonces la confrontación (la identificación de los elementos de las comunicaciones verbales y no verbales del paciente que están en contradicción entre sí) y la interpretación de los aspectos de la experiencia del paciente que se dividen, aumentan la capacidad de integrar las diferentes partes, un proceso que mejora la tolerancia a los afectos y el control de los impulsos.

La eficacia se muestra en dos estudios que compararon los resultados para los pacientes que recibieron la psicoterapia centrada en la transferencia (TCT) con los resultados de los controles activos. En el primer estudio, la psicoterapia centrada en la transferencia se comparó con la terapia dialéctica conductual (TDC) y con psicoterapia psicodinámica de apoyo (SPT). Los datos del estudio muestran que los 3 grupos presentaron una mejoría significativa tanto en el funcionamiento global (PTF, P = 0,001; DBT, p = 0,004; SPT, p = .001) y el funcionamiento social (PTF, P = 0,03; DBT, p = 0,001; SPT, p = .001), y disminuciones significativas en la depresión (PTF, P = 0,001; DBT, p = 0,003; SPT, p = .001) y ansiedad ( PTF, P = 0,004; DBT, p = 0,001; SPT, p = .001). Se observaron mejoras significativas en el suicidio con la psicoterapia centrada en la transferencia y la terapia dialéctico-conductual (PTF, P = 0,01; DBT, p = .01), pero no con la psicoterapia de apoyo. La TCT y la psicoterapia de apoyo proporcionan mejoras significativas en la ira (PTF, P = 0,001; SPT, p = .05), pero la terapia dialéctico-conductual no lo hizo. Sólo la psicoterapia centrada en la transferencia demostró mejoras significativas en el asalto verbal (p = 0,001), la agresión directa (p = 0,05) e irritabilidad (p = 0,01).

Aunque no hubo diferencias en el resultado entre la terapia dialéctico-conductual y la psicoterapia centrada en la transferencia, el estudio no fue diseñado para probar la equivalencia formal y por lo tanto los resultados técnicamente no pueden ser interpretados como tal. Sin embargo, la psicoterapia centrada en la transferencia demostró que se relacionaba únicamente con cambios en la capacidad de fijación y mentalización durante el curso del tratamiento.

Otra cuestión general sobre la psicoterapia centrada en la transferencia es que parece que exigen una capacitación más intensiva que algunos de los otros tratamientos analizados. Por ejemplo, normalmente las enfermeras en el Servicio de Salud Nacional Británico son las terapeutas que usan la mentalización (no está claro qué tan fácil o difícil es capacitar a los terapeutas para la adhesión en la terapia dialéctico-conductual). Sin embargo, es importante tener en cuenta que los objetivos de la terapia basada en la mentalización son sin duda más modestos que los de la psicoterapia centrada en la transferencia, ya que no es "el objetivo de lograr un cambio estructural o de la personalidad o alterar las cogniciones y esquemas."

Otros enfoques psicodinámicos. Hay otros enfoques psicodinámicos que pueden ser eficaces en tratamientos con TLP con investigaciones adicionales. Por ejemplo, un enfoque psicológico interpersonal se comparó con el tratamiento habitual: el 30% de los pacientes con TLP que fueron tratados con psicología interpersonal del Self dos veces por semana durante 1 año ya no cumplían los criterios para este trastorno al final del año de tratamiento, mientras que todos los pacientes del tratamiento usual siguieron cumpliendo los criterios para la diagnosis. Las mejoras se mantuvieron en el 5 años de seguimiento, el 40% de los pacientes no cumplieron con los criterios para el TLP, pasaron menos tiempo en el hospital (aunque ninguna disminución en el número de hospitalizaciones), y mantuvieron un trabajo por más tiempo.

Un estudio recientemente finalizado de diseño similar, ha replicado estos resultados, a pesar de las conclusiones que pueden extraerse de estos estudios se ven limitados por la falta de un control aleatorio. Claramente, los resultados de estos estudios sugieren la promesa del enfoque y la convocatoria de pruebas más rigurosas..

El Manejo psiquiátrico general es un enfoque de la práctica basada en la evidencia, que incorpora la psicoterapia psicodinámica individual para los pacientes con TLP. Fue recientemente evaluado por McMain y cols. en un estudio con la terapia conductual dialéctica, y ambos tratamientos dieron resultados igualmente satisfactorios. No hubo diferencias entre la condición de los tipos de cambio a través de 1 año de tratamiento para el suicidio, auto-lesión, el uso de servicios psiquiátricos, los síntomas del TLP, la depresión, la ira, y el funcionamiento social.

Este estudio no fue diseñado para ser considerado como un estudio de equivalencia. Por otra parte, la eficacia de la psicoterapia psicodinámica individual dentro del modelo de gestión de psiquiatría general tendría que ser replicado en más estudios. Sin embargo, este estudio sugiere el valor de la terapia de Gunderson y Links para tratar pacientes con TLP.

La psicoterapia dinámica deconstructiva ha demostrado su eficacia para la comorbilidad de los TLP y los trastornos por uso de sustancias, que es un subgrupo común, pero en casos severos y refractarios.

En un estudio de 12 meses con 30 meses de seguimiento, la psicoterapia dinámica deconstructiva se comparó con la atención de alta intensidad en la comunidad optimizado. La psicoterapia dinámica deconstructiva resultó en mejoras significativas en los intentos de suicidio y autolesiones (S = 18, p = 0,008), beber en exceso (S = 22, p = 0.008 [P no informó los valores de diferencias dentro del grupo]), el consumo de drogas , y múltiples medidas de la psicopatología, incluyendo la depresión (F1, 10 = 13.43, P = 0.004 [P no con los valores reportados para las diferencias de grupo en]), la disociación, síntomas del TLP (F1, 10 = 13.43, P = .004) , y el apoyo social percibido (S = 26, p = 0,021). Los resultados se mantuvieron en un joven a los 18 meses de seguimiento. Estos resultados son prometedores, pero se ven obstaculizados por un tamaño de muestra pequeño.

En cuanto a las psicoterapias de apoyo, tres estudios examinados han modificado psicoterapias de apoyo psicodinámicas: uno en comparación con la psicoterapia centrada en la transferencia y la terapia conductual dialéctica, otro lo comparó con la terapia conductual dialéctica, y la tercera en comparación con la terapia basada en la mentalización. Es importante, sin embargo, hacer hincapié en que estas psicoterapias de apoyo no eran los típicos que lleva a cabo en la comunidad. En su lugar, se modificaron a todos a ser específico con TLP. Además, en cada estudio, los terapeutas eran experimentados en el manejo de TLP, y eran supervisados. En algunos casos. las psicoterapias de apoyo también incluyeron sesiones de refuerzo. No obstante, estas psicoterapias de apoyo modificadas han dado muy buenos resultados y se merecen más consideración y estudio.

Conclusiones

Aunque muchos tratamientos diferentes han demostrado su eficacia en comparación con el "tratamiento habitual" o para un grupo de comparación más estricta de "expertos en la comunidad," en las comparaciones entre los tratamientos encontramos pocas diferencias fiables. Por lo tanto, no hay evidencia para sugerir que cualquiera de estos tratamientos con apoyo empírico es el "tratamiento de elección" para el TLP.

Es muy poco probable que haya "un tratamiento" para el TLP, dada la heterogeneidad de la enfermedad. Por el contrario, la investigación futura y el perfeccionamiento clínico de terapias para este trastorno deben centrarse en los mecanismos dentro de cada tratamiento que más se asocia con una mejoría, y en las variables del paciente y el tratamiento que podría ayudar a guiar al paciente para el tratamiento específico que sería más útil en ese momento en su trayectoria de la enfermedad. Sólo entonces seremos capaces de determinar con mayor precisión "qué tipo de tratamiento, por quién, es más eficaz con este individuo, con el problema específico, en virtud del cual un conjunto de circunstancias.

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