lunes, junio 18, 2012

Los problemas de la Psiquiatría Moderna anglosajona


Texto de Ronald Pies, a través de Psychiatric Times (r). Febrero 2012.
Traducción libre de R. Gautier.

Charles Dickens bien podría decir de la psiquiatría americana, "Estos son los mejores tiempos y el peor de los tiempos." Ciertamente, en nuestra profesión se pueden señalar algunos logros importantes. En los últimos 30 años, los campos florecientes de la neuropsiquiatría y neurología de la conducta han comenzado a cerrar la brecha cartesiana entre mente y cuerpo. A través de nuevos tipos de imágenes del cerebro, los neurocientíficos pueden ahora mirar en los mecanismos moleculares y químicos que subyacen a estas emociones básicas humanas como la ira y el dolor.
Enfermedades devastadoras como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, poco a poco revelan las formas sutiles en que afectan a la estructura del cerebro y sus funciones. Y en las últimas 3 décadas, la psiquiatría ha logrado notables progresos en el desarrollo de formas efectivas de psicoterapia. Por ejemplo, en los años 1980 y 1990 se ha visto el creciente uso de terapias cognitivo-conductuales (TCC) para tratar la ansiedad y la depresión y el desarrollo de la clozapina sin duda ha sido el medicamento más efectivo para la esquizofrenia. Las mejoras técnicas en el uso de la terapia electroconvulsiva (TEC), dirigido a la reducción de efectos adversos cognitivos, ha demostrado mantenerse como un tratamiento importante en la depresión resistente.

Y, sin embargo, esta sinopsis no brillante omite muchas razones por la psiquiatría como profesión se encuentra en serios problemas.
Una serie de libros de reciente publicación por parte de psiquiatras y otros profesionales de salud mental ofrecen una gama de "diagnósticos" no demasiado precisos de la psiquiatría: por ejemplo, se sostiene que la psiquiatría no tiene un sistema unificado de la llamada enfermedad mental (un término que en sí es un signo de confusión filosófica en el campo); que la psiquiatría no tiene criterios "objetivos" o marcadores biológicos para cualquiera de sus diagnósticos principales, que la psiquiatría ha "medicalizado" las reacicones humanas normales al estrés y a la pérdida y, por último, que la psiquiatría ha dado un paso atrás con el desarrollo del DSM-V.
Tal vez lo más llamativo es la acusación de que la psiquiatría ha abandonado su obligación más fundamental y sagrada: para ver el paciente que sufre una persona en su totalidad y no simplemente como un contenedor cerebral en la que un montón de productos químicos se mueve de un lado a otro. (Etimológicamente, nuestro término "paciente" se relaciona con "pati" = "sufrir"). Recientemente, varios artículos que dicen que la psicoterapia ha casi desaparecido de la práctica psiquiátrica parecen haber convencido al público de que la desaparición de la psiquiatría es casi segura.
Cada una de estas críticas contiene al menos un elemento de verdad. Sin embargo, en mi opinión, cada una de estas alegaciones con respecto a lo que está mal con la psiquiatría o bien simplifica el problema o hace caso omiso de las cuestiones más fundamentales. Aquí considero la crítica de cada una en detalle. En la parte 2 (que aparecerá en un próximo número) me dirijo a lo que creo que son los problemas más centrales de la psiquiatría americana y algunas formas de reparación de ellos.

La falta de un modelo unificado de "enfermedad mental"


Es cierto que la psiquiatría carece de un modelo unificado de la llamada enfermedad mental. Para los críticos, tales como los psiquiatras  Niall McLaren y Kecmanovic Dusan, esta "cacofonía conceptual" es una enfermedad grave, incluso un defecto fatal. Sin duda, cualquier libro de texto moderno de la psiquiatría es probable para explicar las condiciones tales como la esquizofrenia y el trastorno depresivo mayor, invocando factores biológicos, psicológicos, sociales y espirituales, incluso, con mayor peso en el ámbito biológico, de los trastornos más graves.
Sin embargo, no hay nada intrínsecamente "científico" en estos modelos pluralistas, por el contrario, el ensayo y la verificación de estas hipótesis causales potencialmente complementarias son en gran medida un esfuerzo científico.
Además, muchos de los avances más importantes en la historia de tratamiento psiquiátrico se han producido en la ausencia de la unificación de "modelo" de la enfermedad mental, por ejemplo, el descubrimiento de que el litio  es eficaz en la estabilización del estado de ánimo en las oscilaciones del trastorno bipolar, o el desarrollo de la TCC para los trastornos del humor.

La falta de criterios "objetivos" para el diagnóstico


La afirmación de que la psiquiatría de hoy en día carece de criterios "objetivos" o marcadores biológicos para cualquiera de sus diagnósticos principales es sólo parcialmente correcta. Mucho depende de lo que entendemos por el término "objetivo".
Los científicos inmersos en la tradición filosófica conocida como positivismo lógico insisten en que los datos "objetivos" son los obtenidos mediante la observación directa y la medición, por ejemplo, al ver las bacterias bajo el microscopio. Sin embargo, este modelo es difícil de aplicar a muchas especialidades médicas, y la noción positivista de la "objetividad" ha sido ampliamente descontada por muchos filósofos de la ciencia de hoy en día.
El neurólogo que lleva un cuidadoso historial de dolor de cabeza del paciente y realiza un diagnóstico de "migraña" no ve nada en absoluto bajo el microscopio: "los datos" relevantes proceden casi en su totalidad de la narrativa del paciente, en presencia de un examen neurológico normal . Esto es totalmente acorde con el método del psiquiatra de llegar a un diagnóstico a través de una cuidadosa historia clínica y examen del estado mental, después de asegurarse de que el paciente no tiene ninguna enfermedad médica o neurológica que explica los síntomas. En la medida en que sus observaciones son sistemáticas y replicables por otros profesionales calificados, el neurólogo y el psiquiatra están llevando a cabo investigaciones "objetivas".
Por otra parte, no existen "pruebas de laboratorio" o estudios de imágenes que permiten al neurólogo "confirmar" el diagnóstico de la migraña. Al igual que la epilepsia y muchos síndromes de dolor crónico, el diagnóstico se basa clínicamente.
Por último, si bien es cierto que ningún trastorno psiquiátrico tiene un marcador biológico o "análisis de sangre" asociado a él, es incorrecto concluir que no se ha avanzado en este sentido. Varios marcadores biológicos de enfermedades psiquiátricas han sido apoyado repetidamente con estudios cuidadosos durante varias décadas la presencia de elementos biológicos, por ejemplo, los movimientos anormales de los ojos suaves de persecución en la esquizofrenia y las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en ciertos tipos de casos graves ("melancolía") en depresión mayor.
Por desgracia, para una variedad de razones teóricas y prácticas, estas pruebas no han encontrado un lugar útil en la práctica psiquiátrica cotidiana.


"Medicalizar" el comportamiento humano normal


Una de las afirmaciones que más se barajada en los últimos años es que la psiquiatría ha"medicalizado" o "patologizado" lo "normal" de la conducta humana. Esta afirmación ha llegado a expresarse con más fuerza por los mismos psiquiatras como Allen Frances (Ver artículo en este Blog sobre el DSM)
La "medicalización" ha irrumpido en varios trastornos psiquiátricos, como el TDAH, los estados psicóticos incipientes y depresión mayor. Por ejemplo, en su libro La pérdida de la tristeza, los profesores Jerome Wakefield y Allan Horwitz sostienen que se han "descontextualizado" los criterios del DSM para la depresión mayor, creando una falsa epidemia de depresión en este país. (De hecho, sin embargo, varios estudios epidemiológicos en los EE.UU. y Canadá han demostrado que la incidencia de la depresión mayor se ha mantenido prácticamente igual durante los últimos 50 años, cuando los mismos criterios básicos se aplican de forma cuidadosa)
El problema con la idea de que la psiquiatría "medicaliza" la normalidad es que se basa en ciertas suposiciones acerca de los términos enfermedad, trastorno y normalidad.
Hay demarcaciones relativamente claras o pruebas verídicas que definen estos términos. Visto desde esta perspectiva, cualquier intento de ampliar los criterios de un trastorno en particular, corre el riesgo de crear "falsos positivos" o incluso "falsas epidemias." Sin embargo, en verdad, los términos tales como "enfermedad", "trastornos", "disfunción", han estado en constante cambio a lo largo de la historia de la medicina clínica. El filósofo Ludwig Wittgenstein sostuvo que las palabras derivan su significado de las diversas formas en las que se usan.Por tanto, el término "enfermedad" adquiere una variedad de significados legítimos, dependiendo de si la palabra es utilizada por un epidemiólogo, un psiquiatra, o su vecino de al lado.
Por otra parte, ya que no hay un acuerdo universal sobre los criterios biológicos de los trastornos psiquiátricos, la noción de un "falso positivo" se convierte en algo extremadamente difícil de explicar en un contexto psiquiátrico. De hecho, el término "falso positivo" se adaptó de los campos como la microbiología, donde, por ejemplo, podemos señalar el organismo Treponema pallidum como el agente causal de la sífilis. Es fácil definir un "falso positivo" en los casos de este tipo: sin el bicho no hay enfermedad. Se hace mucho más difícil cuando se trata con el diagnóstico de, por ejemplo, la depresión mayor. Mucho depende de qué grado de sufrimiento e incapacidad queremos imputar a la esfera de lo "normal", y esto es sólo en parte una cuestión de ciencia "objetiva". Es, en mayor medida, una decisión existencial, la participación de ideas muy generales acerca de la salud, la enfermedad, y cómo entendemos vivir nuestras vidas.

Sistema fallido de diagnóstico y clasificación


Se ha escrito mucho sobre que la APA ha manejado mal todo el proceso del DSM-V, a veces sobre la base de preocupaciones muy válidas. El Dr. Allen Frances, así como otros se han quejado, por ejemplo, de que los grupos de trabajo del DSM-V están planeando materializar nuevos diagnósticos, no comprobados, donde la mayoría de los miembros de los grupos de trabajo carecen de experiencia clínica "real" y se han aislado (es necesario el aporte de los médicos todos los días, y la reducción de los umbrales para varios diagnósticos dará lugar a la prescripción excesiva de psicofármacos)
También el mismo doctor ha pedido una revisión científica independiente de la totalidad del DSM-V, y sobre esa cuestión, estamos de acuerdo.
Fundamentalmente, todo el enfoque del DSM para la comprensión y clasificación de enfermedad psiquiátrica, si bien es útil para los investigadores, es habitualmente menospreciada o ignorada por muchos  médicos, que utilizan los códigos DSM principalmente a satisfacer a las compañías de seguros y terceros pagadores.
Para estar seguros, los criterios del DSM establecen ayudar a los investigadores mediante la creación de lo que se denomina "buena fiabilidad entre evaluadores": los diagnósticos categoriales específicos pueden ser acordados entre múltiples investigadores. El DSM también han ayudado a establecer "umbrales" de la patología (por ejemplo, al establecer la interferencia con la función social o profesional). Pero, en mi experiencia, la mayoría de los médicos no tienen ni el tiempo ni la inclinación a seguir la inclusión de estrictas  reglas de exclusión exigidos por el DSM, ni muchos médicos creen que estos grupos de criterios nos digan mucho sobre la naturaleza y la "estructura profunda" del problema subyacente del paciente La "persona" se ha perdido, como el Dr. Phillips ha dicho.
De hecho, el DSM-IV y la cuota de la inminente DSM-5 una paradoja fundamental y quizá fatal: ya sea por carecer de una sólida base biológica o de una rica descripción de la subjetividad del paciente, crean "lo peor de ambos mundos" para los médicos. Por un lado, sin marcadores biológicos de los trastornos más importantes, los diagnósticos del DSM siguen estando ligeramente amarrados a la ciencia médica moderna. Por otro lado, el DSM no facilita la comprensión profunda de "mundo interior" del paciente que los planteamientos existenciales, psicodinámicos y fenomenológicos intentan fomentar. La solución a esta paradoja no será fácil, pero voy a tratar de esbozar algunas formas radicales en el que nuestro sistema de diagnóstico tiene que cambiar.

Continúa en la siguiente publicación

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