miércoles, marzo 14, 2012

Cambios cerebrales con la psicoterapia

Hasse Karlsson a través de Psychotherapy Update


Los resultados de la psicoterapia y los mecanismos de cambio que se relacionan con sus efectos se han investigado tradicionalmente en los niveles psicológicos y sociales, a través de la medición de los cambios en los síntomas psicológicos, habilidades, personalidad, o el funcionamiento social. 
Muchos psiquiatras también han sostenido la lamentable posición dicotómica de que la psicoterapia es un tratamiento para los trastornos estrictamente "psicológicos", mientras que la medicación es para los trastornos de base "biológica".
Durante las últimas décadas, ha quedado claro que todos los procesos mentales se derivan de los mecanismos de la cerebro. Esto significa que cualquier cambio en nuestros procesos psicológicos se reflejan en los cambios en las funciones o estructuras del cerebro. Estas sencillas posturas reduccionistas, sin embargo, carecen de fundamento porque no hay evidencia clara de que nuestras experiencias subjetivas afecten a la cerebro.Los cambios plásticos en el cerebro han sido difíciles de estudiar en los seres humanos, pero tampoco ha habido mucho más éxito en los estudios con animales. Los cambios en el cerebro en relación con la experiencia se han detectado en los niveles celular y molecular en animales utilizando diferentes enfoques experimentales. El advenimiento de la neuroimagen funcional, incluyendo TC por emisión de fotón único (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética funcional, han hecho posible el estudio de los cambios a nivel cerebral (midiendo los cambios en el flujo sanguíneo cerebral o metabolismo) y , cada vez más, también en el nivel molecular mediante SPECT y PET en el cerebro humano vivo.
Estudios a nivel de sistema cerebral sobre los efectos de la psicoterapia

Hasta el momento, cerca de 20 estudios sobre cambios en el cerebro después de la psicoterapia para la depresión, trastornos de ansiedad y el trastorno límite de la personalidad han sido publicados. 
El primer estudio fue publicado hace casi 20 años, en 1992. En este estudio, los investigadores compararon la terapia conductual con la fluoxetina. Ambas modalidades de tratamiento ha demostrado cambios similares en el cerebro, especialmente en el núcleo caudado.Reunidos, estos estudios sugieren que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de comportamiento dialéctica (DBT), la psicoterapia psicodinámica y la psicoterapia interpersonal alteran la función cerebral en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), así como en el trastorno obsesivo-compulsivo, el pánico , trastorno de ansiedad social, fobias específicas, trastorno de estrés postraumático y el trastorno límite de la personalidad (TLP) 

La mayoría de estos estudios han informado cambios cerebrales similares después de la psicoterapia y la medicación. Sin embargo, algunos estudios recientes también han mostrado claras diferencias entre estas modalidades de tratamiento. 
En el estudio de Goldapple y sus colegas,  la respuesta al tratamiento con TCC en pacientes con trastorno depresivo mayor se asoció a aumentos en el metabolismo en el hipocampo y la corteza cingulada dorsal y disminución en la corteza frontal dorsal, ventral y medial. Este patrón es claramente distinto del causado por el patrón de paroxetina, que incluye aumentos en el metabolismo de las áreas prefrontales y la disminución en el hipocampo y la corteza cingulada subgenual. 
En el reciente estudio de Karlsson y colaboradores, surgieron17 claras diferencias  entre la psicoterapia psicodinámica breve y la fluoxetina en pacientes con trastorno depresivo mayor.


Desde cambios en el cerebro a los mecanismos de la psicoterapia

Algunos de estos estudios han hecho posible la construcción de modelos que explican los mecanismos que subyacen a los cambios que resultan de las diferentes psicoterapias. Estos modelos pueden ser comparados con las teorías psicológicas de estas psicoterapias.Muchas psicoterapias intentan mejorar a sus pacientes a través de influir en las capacidades de resolución de problemas, la auto-representación y la regulación de los estados afectivos. Las áreas del cerebro que desempeñan un papel en estas funciones incluyen la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza cingulada anterior ventral, la corteza cingulada anterior dorsal, y las subregiones de la corteza prefrontal medial, corteza cingulada posterior, precuneus, corteza insular, la amígdala y prefrontal ventrolateral corteza. 
Por ejemplo, el mecanismo detrás de la eficacia de la terapia cognitiva para los pacientes con trastorno depresivo mayor puede ser a través de un aumento de la función prefrontal, que participa en el control cognitivo, mientras que los medicamentos antidepresivos funcionan de manera más directa en la amígdala, que participa en la generación de emociones negativas.

Una de las principales hipótesis sobre el efecto de la TCC sobre el funcionamiento cerebral se refiere a una regulación más eficaz ("top-down") de las estructuras límbicas hiperexcitables por los sistemas de control prefrontal, al igual que parece que funciona la psicoterapia psicodinámica, al menos en parte, a través de estos mecanismos. 
Los hallazgos de un estudio realizado por Beutel y cols.están en línea con esta hipótesis y demuestran tanto la desactivación frontal y una hiperactivación amígdala-hipocampo en pacientes sintomáticos con trastorno de pánico. Cuando sus síntomas de pánico y los niveles de ansiedad se redujeron después del tratamiento, la desactivación frontal y la hiperactivación de la amígdala-hipocampo se normalizaron.El sello distintivo de la DBP es la Hiperexcitación afectiva, así como su objetivo principal. Esto significaría que la DBT conduce a una disminución en la actividad en relación a los estímulos emocionales en las áreas del cerebro que regulan estas funciones. Este efecto se encontró en el estudio de Schnell y Herpertz, cuyos resultados sugieren que después de DBT hay una disminución en la respuesta hemodinámica a los estímulos negativos en la corteza cingulada anterior del lado derecho, los temporales y corteza cingular posterior, y la ínsula izquierda.

Psicodinámica Molecular

Todos estos estudios, sin embargo, han investigado los cambios en el cerebro en global a nivel de sistema. Para comprender los mecanismos más básicos relacionados con la psicoterapia, debemos estudiar también los posibles cambios moleculares y celulares.
Hasta ahora, sólo dos estudios finlandeses han medido los cambios moleculares después de la psicoterapia, para poner a prueba la hipótesis planteada por Kandel, donde se dice que la psicoterapia podría conducir a cambios en la expresión génica a través del aprendizaje, mediante la alteración de la fuerza de las conexiones sinápticas entre las células nerviosas e inducir cambios morfológicos en las neuronas. 
Curiosamente, en ambos estudios, la psicoterapia que se utilizó fue psicodinámica.En el estudio de Lehto y sus colegas, 19 pacientes ambulatorios depresivos recibieron psicoterapia psicodinámica de 12 meses. De los pacientes, 8 fueron clasificados con depresión atípica. medicamentos transportadortadores de la serotonina y la dopamina del cuerpo estriado del cerebro medio, mostraron la densidad del transportador, registrándose mediante SPECT cerebral con la [123I] ni-β-CIT radioligado antes y después de la psicoterapia.
Los investigadores demostraron que la serotonina del cerebro medio transportador de la densidad se incrementó significativamente durante la psicoterapia en pacientes con depresión atípica, pero no entre los pacientes con depresión estándar. No hubo cambios en los niveles de transportador de dopamina en el cuerpo estriado. Debido a la conclusión de subgrupos, estos resultados son difíciles de interpretar, y una de las deficiencias de este estudio es la falta de un grupo de control.
En el estudio finlandés, los pacientes con trastorno depresivo mayor fueron asignados al azar para recibir ya sea la psicoterapia psicodinámica a corto plazo o fluoxetina. Antes de recibir tratamiento y después de 4 meses de tratamiento, se sometieron a un escáner cerebral con PET con [carbonil-11C]-WAY 100635 (mide la densidad de la serotonina tipo 1A [5-HT1A) y [11C] racloprida (mide la densidad de dopamina tipo 2/3). 
En los 2 artículos publicados, los investigadores informaron que el resultado clínico en ambos grupos de tratamiento fue similar en términos de calificaciones de los síntomas (remisión de los síntomas estándar se logró en el 59% de los pacientes y el 77% de los pacientes cumplieron con los criterios de respuesta)
Sin embargo, un análisis de la variación de la densidad de los receptores 5-HT1A en los grupos de tratamiento reveló un aumento significativo en el grupo de psicoterapia en comparación con el grupo de medicación, para lo cual no se detectó ningún cambio. 
Varios estudios previos han encontrado cambios en la unión al receptor 5-HT1A en el trastorno depresivo mayor que no se invierte con ISRS. Esto podría significar que el proceso de recuperación en el trastorno depresivo mayor después de la psicoterapia es diferente de la recuperación después de la medicación. 
En la actualidad, las implicaciones clínicas de estos hallazgos es desconocida, pero puede estar relacionado con el hallazgo que sugiere que la tasa de recaída para el TDM es menor en pacientes tratados con psicoterapia que en los tratados con antidepresivos.

Conclusión

Aunque todavía es preliminar, los estudios con neuroimágenes para medir el cambio causado por la psicoterapia a la larga conducirá a una comprensión más precisa de cómo funcionan las diferentes psicoterapias. Esto puede conducir a un desarrollo en el que las modalidades específicas de la psicoterapia puedan ser diseñadas específicamente y dirigidas a los circuitos neuronales específicos.
Además, la investigación neurobiológica podría ayudar a refinar las teorías psicológicas acerca de los procesos de cambio. 

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