miércoles, septiembre 30, 2009

La etiopatogenia de los trastornos de personalidad desde la psicoterapia integrativa


Roberto Opazo Castro *; Verónica Bagladi Letelier **.-->* (PhD) Director of the Chilean Institute of Integrative Psychotherapy. ** (PhD)Clinical Director of the Chilean Institute of Integrative Psychotherapy.

Cortesía de psiquiatría on line.com


[11/4/2006]
Resumen

Se describe una panorámica de los Trastornos de Personalidad y se explicitan diversas aproximaciones a su etiopatogenia. Se establece que se trata de un desafío clínico difícil de enfrentar y que un abordaje integrativo pasa a constituirse en una necesidad. Se describe el Supraparadigma Integrativo cos sus paradigmas biológico, cognitivo, afectivo, inconsciente, ambiental/conductual y sistémico integrados a través del sistema SELF. Se explicita la psicoterapia integrativa que se ha venido desarrollando a partir del Supraparadigma y se establecen las ventajas comparativas que ésta aporta. En el marco de la psicoterapia integrativa, se aborda el tema de la etiopatogenia de los Trastornos de Personalidad. Se delimitan algunas “avenidas centrales” para el abordaje de los Trastornos de Personalidad desde la psicoterapia integrativa. Finalmente, se muestran algunos resultados alcanzados con la psicoterapia integrativa en Trastornos de Personalidad.


Los Trastornos de Personalidad tienen una prevalencia entre el 0,5% y el 3% de la población general y entre el 3% y el 30% en poblaciones psiquiátricas y de tratamiento ambulatorio (1). En general, las cifras de prevalencia son muy variadas y no resulta fácil establecer con precisión lo que ocurre al respecto.Es así que se han realizado diferentes tipos de estudios relativos al tema y los resultados suelen diferir bastante. Las encuestas comunitarias muestran una gradiente de resultados en los diagnósticos de Trastornos de Personalidad, que oscila entre un 0,1% hasta un 9,8% (la media se ubica en un 2,8%). En los países en desarrollo, los valores fluctúan entre 3,4% hasta un 10,7% (la media de este estudio fue de 4,7%). En 1999 Florenzano recoge los hallazgos de Perry y Valiant quienes afirman que entre el 5% y el 15% de los adultos pueden presentar un trastorno de personalidad el algún momento de su vida (2).En un sentido genérico, sin embargo, lo probable es que estos Trastornos estén “sub-diagnosticados”, sea porque los pacientes no consultan (egosintonía), sea porque los profesionales de la salud no los diagnostican, etc. Lo probable entonces, es que a nivel cuantitativo sean más; a nivel cualitativo, tienen una gran relevancia debido a su complejidad e impacto existencial.En el territorio de las delimitaciones clínicas, no existe una concordancia plena para conceptualizar los Trastornos de Personalidad. Los Manuales Diagnósticos y Estadísticos de los Trastornos Mentales (D.S.M. III Y IV), enfatizan la importancia de los rasgos de personalidad – inflexibles y desadaptativos – como típicos del funcionamiento de la persona a largo plazo. Desde la perspectiva D:S:M., entonces, el Trastorno de Personalidad pasa a involucrar un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento, que se presenta en las áreas de la cognición, de la afectividad, del control de impulsos o de la actividad interpersonal; y que desadapta en relación a las personas del entorno y en relación a la cultura del sujeto (3). Por su parte, la Clasificación Internacional de las Enfermedades (C.I.E.), en su décima versión, agrega que estos patrones desadaptativos son la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales (4). Desde otra vertiente Theodore Millon – quien ha dedicado gran parte de su trabajo clínico al tema de los Trastornos de Personalidad – enfatiza la dinámica circular y auto-perpetuante de estos trastornos: “La personalidad patológica comprendería aquellos rasgos estables y consistentes que persisten inflexibles, son usados inapropiadamente y fomentan círculos viciosos que perpetúan e intensifican las dificultades del sujeto”( 5).Más allá de discrepancias conceptuales como las explicitadas, pareciera ser una especie de lugar común el señalar que los Trastornos de Personalidad representan para los clínicos un notable desafío. Un desafío en el ámbito de la etiopatogenia y un desafío en el ámbito de la psicoterapia. Todo lo cual nos obliga a hacer las cosas particularmente bien.En los dominios de la etiopatogenia, lo claro es que existen pocas evidencias confiables en relación a las posibles causas y evoluciones de estos Trastornos; al respecto, existe mucha mayor teorización que datos válidos y confiables. Por supuesto, cada enfoque psicoterapéutico enfatizará el ángulo consistente con su teoría: dinamismos inconscientes, esquemas cognitivos sub-yacentes, disposiciones genéticas, etc. De éstas, quien cuenta a la fecha con un mayor respaldo en las evidencias, es la influencia etiológica de las disposiciones genéticas; al respecto, se estima que alrededor del 50% de los rasgos de personalidad deriva de factores genéticos (6). De ser esto así, facilitaría el comprender por qué los Trastornos de Personalidad son tan refractarios al cambio psicoterapéutico.En 1987, es decir hace ya muchos años, uno de nosotros – Roberto Opazo – participó en un “Coloquio sobre Tratamientos de los Trastornos de Personalidad”. Al Coloquio fueron invitados destacados psicoterapeutas chilenos. El Moderador inició el diálogo con la siguiente afirmación:“Tengo la sensación de que el tratamiento de los Trastornos de Personalidad es complicado. Mucho más fácil es tratar síntomas que Trastornos de Personalidad, aún cuando los síntomas se adentran en las estructuras de la personalidad. En general, cuando intentamos tratar los Trastornos de Personalidad, nos encontramos con un lecho de rocas bastante complicado, bastante difícil. Tengo la sensación que poseía una idea más optimista respecto a tratar los Trastornos de Personalidad – y yo soy un psicoanalista y me dedico a eso – mucho mayor cuando recién me inicié y realmente tuve al comienzo algunos éxitos que no sé cómo obtuve. Ahora estoy mucho más pesimista; no sé si esta opinión es compartida por los miembros de este Coloquio”. (7)Paradojalmente, uno a uno los miembros del Coloquio fueron “confesando” sus dificultades con los Trastornos de Personalidad. Y las conclusiones del Coloquio fueron bastante pesimistas. Pero eso ocurría en 1987. ¿Cuál es la situación ahora?En un sentido genérico, la situación pareciera mantenerse sin muchas variaciones. En el Handbook of Psychotherapy and Behavior Change” (2004), se presentan diversas investigaciones que conducen a esta conclusión (8). Excepciones a esta tendencia parecieran ser los trabajos de Marsha Linehan en el Trastorno de Personalidad Límite (9) y diversos abordajes a los Trastornos de Personalidad desde la Psicoterapia de grupo. (10)Lo anterior ratifica claramente que los Trastornos de Personalidad plantean un desafío complejo y difícil de enfrentar. En este contexto, los psicoterapeutas no estamos en condiciones de “farrearnos”, de ignorar o de desconsiderar opciones etiopatogénicas válidas y fuerzas de cambio aportativas, “vengan de donde vengan”. En este contexto, cualquier actitud “reduccionista” y excluyente del clínico, se traduce en un evidente perjuicio para los pacientes; si bien esto siempre es así, en estos dominios es especialmente así. Precisamente por ello, un abordaje integrativo de los Trastornos de Personalidad pareciera ser el camino más indicado.
Supraparadigma integrativoEn el Congreso Anual de la A.A.B.T. realizado en Washington D.C. en 1983, Roberto Opazo propuso un Supraparadigma Integrativo para contribuir a comprender, explicar y predecir, la dinámica psicológica en general y sus derivaciones en el ámbito de la psicoterapia. Desde esa época, este Supraparadigma Integrativo (S.I.), viene guiando el accionar teórico y psicoterapéutico del Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa (I.C.P.S.I). El Supraparadigma Integrativo (11,12,13,14), aporta fundamentos epistemológicos, metodológicos y a nivel de los paradigmas causales, e intenta articular lo que son influencias etiológicas y fuerzas de cambio provenientes de los paradigmas biológico, cognitivo, afectivo, inconsciente, ambiental/conductual y sistémico. El Supraparadigma Integrativo fue propuesto muy tempranamente – en 1983 - y es el único que – hasta ahora -aporta una completa teoría integrativa a nivel de los diferentes paradigmas causales. Como eje integrativo el Supraparadigma ubica al sistema SELF de la persona. El sistema SELF expresa la coherencia y el equilibrio homeostático del sistema psicológico e integra los diferentes paradigmas, integrando a su vez en plenitud a la persona. El sistema SELF constituye una especie de procesador central de la experiencia humana. Para ello, desarrolla 5 funciones esenciales: función de identidad, de significación, de auto-organización, de búsqueda de sentido y de conducción existencial.En cada experiencia, el sistema SELF construye estímulos efectivos a partir de la “materia prima” que aporta la estimulación. En el Supraparadigma se habla de estímulos efectivos para referirse a los estímulos procesados, que son los que movilizan efectivamente la dinámica psicológica. En cada experiencia, entonces, el sistema SELF modifica los estímulos a través del procesamiento y es – a su vez - modificado por éstos a través de la experiencia.El Supraparadigma Integrativo se propone integrar todo conocimiento válido y rescatar toda fuerza de cambio aportativa; pero se propone a su vez ser muy selectivo, al incorporar solamente conocimientos y estrategias aportativas en términos de predicción y cambio. Distinguir el “trigo de la paja” pasa a ser crucial en medio de tanta propuesta, lo cual involucra dejar muchas de las propuestas existentes fuera. El conocimiento válido rescatado, a su vez, pasa a ser acumulado organizadamente en el marco del Supraparadigma.El Supraparadigma Integrativo (S.I.) integra lo nomotético y lo idiográfico, dado que los principios generales (nomotéticos) se organizan y configuran de un modo particular (idiográfico) en cada persona. Es preciso entonces, conocer los principios y las personas. Plantea, además, que la causalidad lineal simple (A - B) es difícil de encontrar en el complejo territorio psicológico; lo que podemos encontrar son principios de Influencia del tipo si A, entonces es más probable B (A - > Pr. B). La Figura 1 constituye un Diagrama del Supraparadigma Integrativo. Los 6 Paradigmas están interconectados a través de modalidades causales lineales y circulares y pasan a ser integrados a través del eje que aporta el sistema SELF. Este, a su vez, va “traduciendo” la experiencia transformando la estimulación externa e interna en estímulos efectivos. Las partes interconectadas configuran una totalidad lo cual genera una dinámica sistémica con su correspondiente punto de equilibrio homeostático. Así, el Supraparadigma privilegia las partes y el todo enriqueciendo sustancialmente las opciones predictivas.
Figura 1. Supraparadigma Integrativo
Sin afán “publicitario” alguno, podemos sostener que durante estos casi 25 años de existencia el Supraparadigma Integrativo ha sido capaz de contribuir a seleccionar el conocimiento, a guiar la investigación y a ordenar la acumulación del conocimiento, tanto en nuestro Instituto como más allá de sus fronteras. Y ha sido capaz también, de conducir la génesis de un enfoque de la psicoterapia, la cual hemos venido desarrollando en el contexto del Supraparadigma: la psicoterapia integrativa. Desde nuestra óptica y en función de nuestra propia experiencia, nos resulta legítimo el destacar que el Supraparadigma Integrativo ha venido aportando profundidad a la comprensión (a través de una teoría completa y no reduccionista), y potencia al cambio (a través del rescate y uso articulado de estrategias de cambio válidas, tanto específicas como inespecíficas) (10, 11, 12).A partir del Supraparadigma Integrativo, hemos delimitado conceptualmente la psicoterapia integrativa como “un proceso activo que se desarrolla en un contexto interpersonal. Este proceso es diseñado específica y deliberadamente como medio de influencia, la cual se ejerce a través de la génesis de experiencias novedosas en términos cognitivos, afectivos o conductuales, las que a su vez pueden ser correctivas y/o enriquecedoras. El propósito central de un proceso de psicoterapia integrativa es alcanzar objetivos acordados entre cliente y terapeuta. El proceso es conducido por un especialista quien fundamenta su accionar en un Supraparadigma Integrativo. La psicoterapia integrativa es nutrida por influencias etiológicas y por fuerzas de cambio específicas provenientes de los paradigmas biológico, cognitivo, afectivo, inconsciente, ambiental/conductual y sistémico. Estas influencias han contribuido a la explicación de la génesis de los desajustes psicológicos y a la predicción y al cambio en psicoterapia”. (13). Por supuesto, las 5 funciones del sistema SELF tienen un rol fundamental en la génesis, predicción y cambio de los desajustes psicológicos.
Aproximaciones a la etiopatogenia de los trastornos de personalidadEl término “etio - pato – genia” nos remite al proceso de gestación de la patología. Dar cuenta de este proceso es una tarea sumamente difícil en la psicopatología general y muy especialmente en el ámbito de los Trastornos de Personalidad. Es así como, al revisar los hallazgos de investigación y los desarrollos teóricos en torno a los trastornos de personalidad, estamos de acuerdo con Theodore Millon cuando señala que “en el estado actual de la psicopatología clínica… no se han desentrañado las complejas e interrelacionadas redes causales que subyacen a los trastornos de personalidad” (15, p. 141).Tal estado de cosas es comprensible si consideramos los deficientes datos empíricos y las divergencias teóricas en torno al concepto mismo de personalidad, al desarrollo de la personalidad, a la relación personalidad-psicopatología y al proceso de gestación de los trastornos de personalidad propiamente tales.Se ha señalado que la personalidad estaría determinada por la conjunción de factores temperamentales y caractereológicos. En los primeros, el foco está puesto en lo biológico, genético y constitucional; en los segundos, se destaca la injerencia del ambiente y de las experiencias de relación temprana con los padres, la familia y luego la sociedad. Todo esto lleva a la formación de una estructura relativamente estable. La mayor parte de los individuos muestra una combinación de múltiples rasgos temperamentales y de carácter que originan una personalidad balanceada (16).Desde la antigüedad, se reconocen diferentes aproximaciones en torno a los diferentes modos de ser y de comportarse de los seres humanos. Así, Hipócrates y Galeno desarrollan la teoría Humoral. Posteriormente en el siglo XIX, la Frenología relacionó esas formaciones craneales en 37 rasgos individuales. Por su parte en el siglo XX se plantearon relaciones entre la arquitectura corporal y el carácter. En esa línea Sheldon propone la correlación entre el predominio de las capas embrionarias durante el desarrollo y los caracteres viscerotónico, cerebrotónico y somatotónico (17).Desde la perspectiva psicodinámica, la personalidad se relaciona con la organización que determina los modos de relación de una persona con su ambiente y las experiencias subjetivas concomitantes; contiene los modos habituales de armonizar las necesidades internas provenientes del ello, con las exigencias del mundo externo, por lo que tiene una función adaptativa. Freud sugirió que los rasgos de personalidad estaban relacionados con la fijación en una de las fases del desarrollo psicosexual, transformándose en formas permanentes de conducta con la ayuda de la represión y de otros mecanismos de defensa. De este modo conflictos inconscientes mantenidos en el tiempo, serían los responsables etiológicos de los Trastornos de Personalidad.Posteriormente Reich, enfatizó los estilos defensivos característicos que usan las personas, con el fin de protegerse de sus impulsos internos y de la ansiedad que producen las relaciones interpersonales; utilizó el término coraza del carácter para describirlos (17).En el ámbito descriptivo, el enfoque psicodinámico coincide con la apreciación clínica predominante entre los clínicos, en el sentido que las personas con trastornos de personalidad se caracterizarían por la forma rígida y repetitiva de reaccionar con las mismas defensas, conductas y sentimientos frente a muy diversas situaciones, demostrando así una muy limitada capacidad de adaptación (18).La postura conductual y ambientalista radical (19), no concibe la existencia de rasgos y, por ende, no acepta el concepto de personalidad. Para Skinner, por ejemplo, explicar la conducta a partir de “rasgos de personalidad” pasaría a ser tautológico: “Agrede porque es agresivo y es agresivo porque agrede”(19). Autores como Mischel y Bandura descalifican el uso de los “rasgos de personalidad” sobre la base de que no resultan predictivos en relación a la conducta (20, 21).Los autores cognitivo/conductuales sí conciben una cierta regularidad conductual, basada en elementos internos más estructurales. Por ejemplo el mismo Bandura, al referirse a la cognición, ha señalado que “existe amplia evidencia de que la conducta abierta a menudo esta gobernada por estimulación auto-generada, que es relativamente independiente de sucesos estímulos ambientales”(21 p.39). Desde la perspectiva cognitivo/conductual se postula que estilos habituales en ámbitos cognitivos y afectivos (estructuras cognitivo-afectivas, esquemas cognitivos subyacentes), podrían ser considerados como “causas” de conductas que tienden a repetirse (variables mediacionales que serían las responsables de patrones y tendencias conductuales). La interacción biología-experiencia de vida, iría generando estructuras cognitivas y afectivas, las cuales a su vez pueden ser más o menos adaptativas. Los trastornos de personalidad serían derivados de factores biológicos y de experiencias de vida, que van generando rasgos cognitivos y afectivos neuróticos, los que a su vez causan rasgos conductuales neuróticos (22).
Desde la perspectiva constructivista post-racionalista, la esfera de la personalidad se relacionaría con la experiencia interior (“yo”) y la apariencia exterior (“mi”). Estas dimensiones de la personalidad se complementan con los distintos tipos de “organización de significado personal”, las que serían responsables de los patrones de comportamiento más característicos de las personas. El enfoque enfatiza el rol del attachment o apego en el ámbito etiológico; el estilo de apego temprano determinaría la organización de significado personal predominante a través de la vida. Así, un estilo de apego “bifronte”, ambivalente entre el rechazo y la devoción hacia el niño, sería característico de la organización de significado personal obsesivo-compulsiva (23).En el enfoque humanista experiencial, la persona sería poseedora de una tendencia hacia la autorrealización (24) y de una sabiduría organísmica (25). Si estas tendencias son bloqueadas, obstaculizadas o desconocidas, originarían trastorno, neurosis o patología (26).Desde una aproximación evolutiva, se ha resaltado la relación con los pares como un regulador de rasgos de personalidad y conducta. Esta regulación sería más fuerte que la influencia de los padres (27).Desde otra mirada, en el último tiempo se ha venido enfatizando cada vez más la importancia de las bases y determinantes biológicos de la personalidad. A los ya conocidos desarrollos e investigaciones sobre rasgos, como neuroticismo, introversión/extroversión (28) y timidez (29), se suman planteamientos en relación al rol prioritario de los genes y de otros factores biológicos en la determinación de la personalidad individual (30). En el estudio Minnesota 350 pares gemelos idénticos criados juntos y separados, Coleman (1986) concluye que “para la mayoría de los rasgos medidos, más de la mitad de varianza se explicaba por la herencia dejando menos de la mitad determinado por la influencia de los padres, ambiente en la casa y otras experiencias de vida” (31, p. 54). En la misma línea, estudios más recientes arrojan una influencia genética de un 46% para los rasgos de apertura, amabilidad, escrupulosidad, neuroticismo y extroversión; y solo un 7% de influencia del ambiente compartido por los gemelos (32). De este modo, los genetistas del grupo Minnesota afirman que los genes actúan de manera independiente del ambiente (siempre y cuando el ambiente se mantenga dentro de rasgos normales); proponen por tanto que lo que llamamos personalidad es en grado importante una cuestión de química cerebral (33).Frente a la interrogante sobre la relación entre personalidad y psicopatología, pareciera ser que éstas se influencian mutuamente en cuanto a su aparición, manifestación y desarrollo; conjuntamente con compartir una etiología común. (34). Es así como los desórdenes mentales se presentarían dentro del contexto de una estructura de personalidad pre-morbida, que frecuentemente tendrá un significativo efecto en la presentación y curso del trastorno específico (34, 35).Documentar empíricamente la contribución de la personalidad al desarrollo de la psicopatología, ha sido difícil por decir lo menos; este aporte de la personalidad al desarrollo de la psicopatología no es certero ni específico. Son muy pocos los trastornos del DSM que presentan una etiología específica.El desarrollo de la psicopatología, en la mayoría de los casos, pareciera ser interactivo y multifactorial a lo largo del tiempo. Interesante resulta en este punto la fuerte co-morbilidad existente entre los trastornos de personalidad y otras problemáticas clínicas. Los distintos trastornos de personalidad presentan una elevada frecuencia de co-morbilidad con trastornos característicos del eje I de la clasificación de los DSM, planteándose dos hipótesis para explicar estos hallazgos. La primera de ellas corresponde al “modelo de la vulnerabilidad”, el cual sostiene que un trastorno de personalidad emergería de (a la vez que configura) un estado de mayor vulnerabilidad, que predispone a estos pacientes a experimentar con mayor frecuencia y en mayor intensidad los distintos trastornos del eje I. Adicionalmente, la presencia de patrones inflexibles y desadaptativos en las distintas áreas, predispondría a estos sujetos a enfrentar el rechazo en quienes les rodean, y a construir escenarios interpersonales que gatillan la emergencia de otros trastornos del eje II (36).La segunda hipótesis corresponde al “modelo de la complicación” (5), el cual aborda el tema desde el ángulo contrario, y sostiene que la presencia temprana, intensa y recurrente de trastornos del eje I, genera una predisposición y/o efecto residual que configura la presencia co-mórbida de trastornos del eje II (36). Actualmente existe evidencia epidemiológica para sostener ambas hipótesis, aunque la ausencia de diseños experimentales impide discernir respecto de la dirección de esta relación causal a favor de una u otra (1).Así, por ejemplo, Johnson el al (1996), a partir de un estudio longitudinal de 3 años, señalan: “Las personas con trastornos de personalidad presentan un riesgo asociado de experimentar futuros trastornos en el eje I, sin importar si hayan o no tenido trastornos previos en el eje I” (37, p.359).En la misma línea, Pervin y John (1999) (37), apoyándose en investigaciones de Torgensen, señalan que la existencia de un trastorno de personalidad limítrofe es un mejor predictor de la depresión futura que la depresión misma. Estos datos concuerdan con lo reportado por Trull et al (1997), a partir de un estudio con 1700 universitarios, en el sentido que los sujetos con rasgos de personalidad límite presentaban mayor incidencia de disfunciones tales como disforia, abuso de sustancias y fracasos académicos (37).
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