Cambios cerebrales con la psicoterapia

Hasse Karlsson a través de Psychotherapy Update

Los resultados de la psicoterapia y los mecanismos de cambio que se relacionan con sus efectos se han investigado tradicionalmente en los niveles psicológicos y sociales, a través de la medición de los cambios en los síntomas psicológicos, habilidades, personalidad, o el funcionamiento social. 
Muchos psiquiatras también han sostenido la lamentable posición dicotómica de que la psicoterapia es un tratamiento para los trastornos estrictamente "psicológicos", mientras que la medicación es para los trastornos de base "biológica".
Durante las últimas décadas, ha quedado claro que todos los procesos mentales se derivan de los mecanismos de la cerebro. Esto significa que cualquier cambio en nuestros procesos psicológicos se reflejan en los cambios en las funciones o estructuras del cerebro. Estas sencillas posturas reduccionistas, sin embargo, carecen de fundamento porque no hay evidencia clara de que nuestras experiencias subjetivas afecten a la cerebro.Los cambios plásticos en el cerebro han sido difíciles de estudiar en los seres humanos, pero tampoco ha habido mucho más éxito en los estudios con animales. Los cambios en el cerebro en relación con la experiencia se han detectado en los niveles celular y molecular en animales utilizando diferentes enfoques experimentales. El advenimiento de la neuroimagen funcional, incluyendo TC por emisión de fotón único (SPECT), tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia magnética funcional, han hecho posible el estudio de los cambios a nivel cerebral (midiendo los cambios en el flujo sanguíneo cerebral o metabolismo) y , cada vez más, también en el nivel molecular mediante SPECT y PET en el cerebro humano vivo.
Estudios a nivel de sistema cerebral sobre los efectos de la psicoterapia

Hasta el momento, cerca de 20 estudios sobre cambios en el cerebro después de la psicoterapia para la depresión, trastornos de ansiedad y el trastorno límite de la personalidad han sido publicados. 
El primer estudio fue publicado hace casi 20 años, en 1992. En este estudio, los investigadores compararon la terapia conductual con la fluoxetina. Ambas modalidades de tratamiento ha demostrado cambios similares en el cerebro, especialmente en el núcleo caudado.Reunidos, estos estudios sugieren que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de comportamiento dialéctica (DBT), la psicoterapia psicodinámica y la psicoterapia interpersonal alteran la función cerebral en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), así como en el trastorno obsesivo-compulsivo, el pánico , trastorno de ansiedad social, fobias específicas, trastorno de estrés postraumático y el trastorno límite de la personalidad (TLP) 

La mayoría de estos estudios han informado cambios cerebrales similares después de la psicoterapia y la medicación. Sin embargo, algunos estudios recientes también han mostrado claras diferencias entre estas modalidades de tratamiento. 
En el estudio de Goldapple y sus colegas,  la respuesta al tratamiento con TCC en pacientes con trastorno depresivo mayor se asoció a aumentos en el metabolismo en el hipocampo y la corteza cingulada dorsal y disminución en la corteza frontal dorsal, ventral y medial. Este patrón es claramente distinto del causado por el patrón de paroxetina, que incluye aumentos en el metabolismo de las áreas prefrontales y la disminución en el hipocampo y la corteza cingulada subgenual. 
En el reciente estudio de Karlsson y colaboradores, surgieron17 claras diferencias  entre la psicoterapia psicodinámica breve y la fluoxetina en pacientes con trastorno depresivo mayor.


Desde cambios en el cerebro a los mecanismos de la psicoterapia

Algunos de estos estudios han hecho posible la construcción de modelos que explican los mecanismos que subyacen a los cambios que resultan de las diferentes psicoterapias. Estos modelos pueden ser comparados con las teorías psicológicas de estas psicoterapias.Muchas psicoterapias intentan mejorar a sus pacientes a través de influir en las capacidades de resolución de problemas, la auto-representación y la regulación de los estados afectivos. Las áreas del cerebro que desempeñan un papel en estas funciones incluyen la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza cingulada anterior ventral, la corteza cingulada anterior dorsal, y las subregiones de la corteza prefrontal medial, corteza cingulada posterior, precuneus, corteza insular, la amígdala y prefrontal ventrolateral corteza. 
Por ejemplo, el mecanismo detrás de la eficacia de la terapia cognitiva para los pacientes con trastorno depresivo mayor puede ser a través de un aumento de la función prefrontal, que participa en el control cognitivo, mientras que los medicamentos antidepresivos funcionan de manera más directa en la amígdala, que participa en la generación de emociones negativas.

Una de las principales hipótesis sobre el efecto de la TCC sobre el funcionamiento cerebral se refiere a una regulación más eficaz ("top-down") de las estructuras límbicas hiperexcitables por los sistemas de control prefrontal, al igual que parece que funciona la psicoterapia psicodinámica, al menos en parte, a través de estos mecanismos. 
Los hallazgos de un estudio realizado por Beutel y cols.están en línea con esta hipótesis y demuestran tanto la desactivación frontal y una hiperactivación amígdala-hipocampo en pacientes sintomáticos con trastorno de pánico. Cuando sus síntomas de pánico y los niveles de ansiedad se redujeron después del tratamiento, la desactivación frontal y la hiperactivación de la amígdala-hipocampo se normalizaron.El sello distintivo de la DBP es la Hiperexcitación afectiva, así como su objetivo principal. Esto significaría que la DBT conduce a una disminución en la actividad en relación a los estímulos emocionales en las áreas del cerebro que regulan estas funciones. Este efecto se encontró en el estudio de Schnell y Herpertz, cuyos resultados sugieren que después de DBT hay una disminución en la respuesta hemodinámica a los estímulos negativos en la corteza cingulada anterior del lado derecho, los temporales y corteza cingular posterior, y la ínsula izquierda.

Psicodinámica Molecular

Todos estos estudios, sin embargo, han investigado los cambios en el cerebro en global a nivel de sistema. Para comprender los mecanismos más básicos relacionados con la psicoterapia, debemos estudiar también los posibles cambios moleculares y celulares.
Hasta ahora, sólo dos estudios finlandeses han medido los cambios moleculares después de la psicoterapia, para poner a prueba la hipótesis planteada por Kandel, donde se dice que la psicoterapia podría conducir a cambios en la expresión génica a través del aprendizaje, mediante la alteración de la fuerza de las conexiones sinápticas entre las células nerviosas e inducir cambios morfológicos en las neuronas. 
Curiosamente, en ambos estudios, la psicoterapia que se utilizó fue psicodinámica.En el estudio de Lehto y sus colegas, 19 pacientes ambulatorios depresivos recibieron psicoterapia psicodinámica de 12 meses. De los pacientes, 8 fueron clasificados con depresión atípica. medicamentos transportadortadores de la serotonina y la dopamina del cuerpo estriado del cerebro medio, mostraron la densidad del transportador, registrándose mediante SPECT cerebral con la [123I] ni-β-CIT radioligado antes y después de la psicoterapia.
Los investigadores demostraron que la serotonina del cerebro medio transportador de la densidad se incrementó significativamente durante la psicoterapia en pacientes con depresión atípica, pero no entre los pacientes con depresión estándar. No hubo cambios en los niveles de transportador de dopamina en el cuerpo estriado. Debido a la conclusión de subgrupos, estos resultados son difíciles de interpretar, y una de las deficiencias de este estudio es la falta de un grupo de control.
En el estudio finlandés, los pacientes con trastorno depresivo mayor fueron asignados al azar para recibir ya sea la psicoterapia psicodinámica a corto plazo o fluoxetina. Antes de recibir tratamiento y después de 4 meses de tratamiento, se sometieron a un escáner cerebral con PET con [carbonil-11C]-WAY 100635 (mide la densidad de la serotonina tipo 1A [5-HT1A) y [11C] racloprida (mide la densidad de dopamina tipo 2/3). 
En los 2 artículos publicados, los investigadores informaron que el resultado clínico en ambos grupos de tratamiento fue similar en términos de calificaciones de los síntomas (remisión de los síntomas estándar se logró en el 59% de los pacientes y el 77% de los pacientes cumplieron con los criterios de respuesta)
Sin embargo, un análisis de la variación de la densidad de los receptores 5-HT1A en los grupos de tratamiento reveló un aumento significativo en el grupo de psicoterapia en comparación con el grupo de medicación, para lo cual no se detectó ningún cambio. 
Varios estudios previos han encontrado cambios en la unión al receptor 5-HT1A en el trastorno depresivo mayor que no se invierte con ISRS. Esto podría significar que el proceso de recuperación en el trastorno depresivo mayor después de la psicoterapia es diferente de la recuperación después de la medicación. 
En la actualidad, las implicaciones clínicas de estos hallazgos es desconocida, pero puede estar relacionado con el hallazgo que sugiere que la tasa de recaída para el TDM es menor en pacientes tratados con psicoterapia que en los tratados con antidepresivos.

Conclusión

Aunque todavía es preliminar, los estudios con neuroimágenes para medir el cambio causado por la psicoterapia a la larga conducirá a una comprensión más precisa de cómo funcionan las diferentes psicoterapias. Esto puede conducir a un desarrollo en el que las modalidades específicas de la psicoterapia puedan ser diseñadas específicamente y dirigidas a los circuitos neuronales específicos.
Además, la investigación neurobiológica podría ayudar a refinar las teorías psicológicas acerca de los procesos de cambio. 

¿A dónde ha ido la psicoterapia en la práctica psiquiátrica?

Nota del Editor: Medscape recientemente invitó al Dr. Stephen Strakowski para moderar un debate virtual entre el psiquiatra John Gunderson, el psicólogo David Reinhardt y la enfermera en salud mental  Ruth R. Staten, acerca de la disminución del uso de la psicoterapia por los psiquiatras y cómo está afectando el desarrollo de la atención al paciente. Lo que sigue es una transcripción de la discusión libre realizada por el Dr. Gautier extraída y traducida de Medscape. (Primera Parte)

IntroducciónStephen M. Strakowski: Como todos ustedes saben, los estudios sugieren que la psicoterapia se está convirtiendo en una parte cada vez más rara en la mayoría de las prácticas psiquiátricas:
[1] ¿Qué factores cree usted que son los responsables de este descenso y es este cambio importante en la práctica? ¿Cómo afecta al papel de la psiquiatría y su reputación en los Estados Unidos?
Ruth R. Staten: A mí me parece que hay al menos 3 factores que contribuyen a los cambios en la psiquiatría: (1) la demanda / necesidad de servicios,  (2) la complejidad, y (3) lo económico / financiero.

Con un mayor número de personas con trastornos psiquiátricos / del comportamiento y una disminución en el número de proveedores, el tiempo que los pacientes tienen que esperar para ver a un psiquiatra puede ser excesivamente largo - a veces hasta 3 meses. Hay algunas zonas de la América rural que tienen pocos o ningún proveedor, pero todos creemos que los pacientes deben tener acceso oportuno a la atención. Esta escasez es particularmente cierta para la administración de medicamentos. Los psiquiatras han tenido la presión de atender pacientes provenientes de otros profesionales sanitarios que piden que las personas sean atendidas con mayor rapidez. Además, una vez que el paciente está atendido por el psiquiatra, las citas pueden ser necesariamente más frecuentes, hasta que el paciente por lo menos pueda salir de la crisis y avanzar hacia la estabilidad.
Aunque el cuidado de las personas con enfermedad mental ha sido compleja, con la multitud de opciones de tratamiento en términos de medicación y el grado de enfermedades crónicas asociadas, así como  los medicamentos que a menudo acompañan a las enfermedades, hacen que el tratamiento médico pueda llegar a ser muy exigente.La evaluación de sus condiciones médicas, la evaluación de las interacciones de medicamentos y el seguimiento de los resultados psiquiátricos, físicos y de laboratorio están consumiendo bastante tiempo. La mayor parte de una sesión de una hora se puede tomar con la evaluación de estas cuestiones. Esto deja poco tiempo para la psicoterapia tradicional. Además, tenemos algunas psicoterapias muy específicas que requieren un grado razonable de tiempo y son a menudo "manualizadas" para que "encajen" a la terapia.
Las consideraciones económicas / financieras son una constante batalla - los cambios normativos y los reembolsos, el costo de sólo hacer negocios y la búsqueda de los reembolsos, el énfasis en los procedimientos de reembolso en lugar de los resultados específicos -  han impulsado la necesidad de maximizar los ingresos personales, sólo para cubrir gastos. 
John G. Gunderson: Ruth ha identificado muy bien 3 razones para el cambio en la práctica psiquiátrica. Yo añadiría un cuarto: la formación de residentes.
La formación de los residentes se produce dentro de las instituciones regidas por atención médica administrada relegando así a la mayoría de las intervenciones para el cambio o el inicio de los medicamentos. Lo que se enseña se convierte en el modelado de roles, y así es como se definen puestos de trabajo institucionales. La confusión ha sido el hecho de que investigación biológica/psicofarmacológica ha sido el principal camino para obtener las credenciales académicas y el progreso, por lo que los departamentos académicos rara vez tienen espacio para los que son principalmente psicoterapeutas - ciertamente no en posiciones de poder. Una vez más, se modela e incentiva a los residentes hacia las prácticas de psicofármacos.

Habiendo dicho esto, no creo que los residentes más modernos sean diferentes a los que me acompañaron en  mi formación de 40 años. La mayoría siguen optando por la psiquiatría porque promete relaciones más personales y más cercanas con los pacientes y una mejor comprensión de la condición humana que cualquier otro campo de la medicina. Aunque en la actualidad la psiquiatría es mucho mejor y hace menos daño que cuando empecé, se ha hecho un flaco favor al no hacer el esfuerzo necesario para mantener la competencia psicoterapéutica como un requisito de la formación.
David J. Reinhardt: Hice una encuesta telefónica informal de la Alianza Nacional de Proveedores Profesionales de Psicología investigando el período de tiempo involucrado para asegurar una cita de primer paciente nuevo. Me alegró constatar que la cobertura de seguro no fue un factor determinante. El tiempo para la primera cita fue de un mínimo de 6 semanas hasta 3 meses.
El conocimiento de los sanitarios generales sobre  los trastornos psiquiátricos y el conocimiento especializado necesario para el tratamiento se han multiplicado en los últimos 40 años, y también lo ha hecho nuestra comprensión de las ideas psicológicas y tratamientos. Hemos ido mucho más lejos que el mero "consejero" y hemos perfeccionado la aplicación del arsenal terapéutico; hoy mucho más grande en términos de herramientas y técnicas. Al igual que con la medicina física, el volumen de conocimientos exige una mayor especialización, si queremos ser verdaderamente competentes.
Las compañías de seguros tienen un reembolso limitado para la psicoterapia y sólo en términos de terapia breve, de 4-8 sesiones; cosa que no ha sido, en mi opinión, algo malo. Sin embargo, este nivel de intensidad de la interacción, además de la administración de medicamentos y otros temas de medicina física, hace que tengamos que lograrlo en una hora de terapia, y es poco probable que los pacientes y compañías de seguros se comprometan a reembolsar sesiones más largas.


¿Podrían beneficiarse los pacientes de múltiples sanitarios?

Dr. Staten: Esta es una gran discusión. Parece que estamos viendo las cosas de más o menos la misma manera. Me pregunto lo que los actuales residentes psiquiátricos piensan acerca de sus experiencias. Nosotros, los que fuimos entrenados años atrás entendiendo que la psicoterapia es fundamental para nuestra educación y práctica, nos entristecemos de la pérdida de este enfoque de tratamiento. Sin embargo, parece que las nuevas generaciones ganan experiencia y aceptan la nueva realidad. No me puedo imaginar que ser sólo un "prescriptor" de medicamentos sea gratificante de todos modos, pero no estoy seguro de que esto sea cierto para los profesionales nuevos. Esto me lleva a mi otra línea de pensamiento.
Parece que no se ha documentado a través de la investigación que los pacientes puedan beneficiarse más de tener un sanitario que pueda ofrecer la administración de medicamentos y psicoterapia de aquellos que reciban tratamiento de dos o más sanitarios distintos. Me pregunto si los pacientes con numerosos problemas médicos y problemas psiquiátricos  podrían beneficiarse más de un proveedor que puede hacer ambas cosas.

Muchas veces estos son los temas que son excluidos de los estudios de intervenciones particulares - relacionados con la medicación o psicoterapia - pero puede ser que los pacientes quieran que un sólo médico pueda hacer ambas cosas. Podríamos preguntar lo mismo de personas que pueden necesitar una psicoterapia muy intensa y muy poca medicación. Tal vez lo mejor sería que hubiesen dos sanitarios, cada uno practicando lo que sabe, uno como terapeuta y otro como dispensador de medicamentos. Estoy diciendo todo esto sólo para establecer el punto de que realmente no entendemos muy bien el nivel de atención de los pacientes, y en qué momento se pueden volver a su sanitario de atención primaria para continuar el tratamiento.
Los cambios actuales nos dan alguna oportunidad de pensar en las cosas de manera diferente. Sin embargo, no puedo imaginar psiquiatras sin cierto grado de preparación en psicoterapia. Esa podría ser la pregunta - ¿deberían o no deberían tener esa formación? ¿Qué formación deben recibir? En la enfermería psiquiátrica, se ha llegado a la conclusión, tras largos años de preparación y revisión, de que la psicoterapia debe seguir siendo un componente esencial de la educación y la práctica. ¿Cómo podemos mantener estas oportunidades en un mundo que quiere la práctica, las necesidades, y la prescripción de las recompensas? 


Psicoterapia: ¿Dónde están los datos?

Dr. Strakowski: Estoy de acuerdo con John sobre la formación en la residencia. Se requiere un compromiso institucional para proporcionar este tipo de instrucción. En nuestro departamento, tenemos la suerte de mantener una fuerte relación con nuestro local del instituto de psicoanálisis, en el que muchos de los miembros son profesores voluntarios que aman enseñar. También tenemos un grupo de terapia cognitivo-conductual (TCC) donde acuden los profesionales del departamento. Para aprovechar estas oportunidades, hemos creado una clínica de la psicoterapia con una autogestión económica que nos permite enseñar la terapia, sin enredarnos con las compañías de seguros. Creo que este enfoque ofrece un modelo razonable dentro de los factores económicos en la formación de la unidad.

Para hacer comentarios sobre otro punto, estoy de acuerdo con Ruth que las primeras visitas relacionadas con la psicofarmacología puede tardar una hora sólo para hacer las evaluaciones de diagnóstico y establecer los regímenes de medicación. Una vez que los pacientes se estabilizan, el seguimiento de la medicación por sí sola puede ser relativamente breve (nuestros colegas de medicina familiar a menudo pasan menos de 10 minutos con sus pacientes). En consecuencia, en mi propia práctica si dedico 30 minutos a la atención, es fácilmente posible proporcionar 20 minutos a la terapia (normalmente hago TCC). Como Ruth sugiere, para pacientes que necesitan visitas más frecuentes o la terapia es más complicada de lo que puedo ofrecer, entonces derivo al paciente a trabajar con uno de los terapeutas en el departamento, y se utiliza un enfoque de equipo. Nuestros cálculos financieros nos sugieren que este enfoque optimiza la calidad del tratamiento con los ingresos generados de manera que podamos darnos el lujo de proporcionar realmente una atención completa. Pero, evidentemente, no contamos con los seguros porque el beneficio es ínfimo.
Uno de los problemas con la psicoterapia es que la base de investigación es insuficiente, excepto quizás la vertiente TCC. No se sabe muy bien cómo definir quién se beneficiará más y de cual enfoque de la terapia y cual es la "dosis" correcta (¿Por qué una vez a la semana? ¿Por qué 50 minutos de sesión en lugar de sesiones de 25 minutos?). Con frecuencia reto a mis colegas para que  empiecen a producir algunos datos de los resultados. No suscribo el argumento de que la investigación en psicoterapia es "muy difícil de hacer," que oigo tan a menudo. Le corresponde al campo empezar a producir algunos datos.
Dr. Staten: Sí, esto plantea algunas preguntas críticas acerca de la formación y cuál es la mejor forma de preparar a los profesionales en las realidades actuales y futuras de la necesidad de servicios de salud mental. He estado involucrado en la implementación de la integración de la atención primaria en la salud mental. Me hace pensar que para algunas personas, un modelo de gestión de la medicación será estabilizar a los pacientes y devolverlos a su proveedor de atención primaria, continuar con ellos en psicoterapia breve y la administración de medicamentos, o enviarlos a un terapeuta (y que la atención primaria maneje la cuestión de los medicamentos)

Estoy totalmente de acuerdo en que debemos generar algunos datos. Hay muy pocos recursos destinados a salud mental y los dólares son demasiado valiosos; debemos ser eficientes y eficaces en nuestra oferta de servicios para maximizar los resultados. 


¿Los psiquiatras actuales están cualificados?
Dr. Reinhardt: Espere a que ordene mis pensamientos.
Estoy un poco en la oscuridad en un par de cosas. Un médico general (MG) envía un paciente a otro médico (un cirujano o un psiquiatra) cuando carecen de formación suficiente para hacer el trabajo ellos mismos. El MG tenía "formación básica" que consiste en, supongo, por lo menos unas cuantas clases en cirugía, y tal vez una clase formal en psiquiatría. El médico de cabecera podría, siguiendo el mismo razonamiento que estoy expondiendo, abrir una clínica gratuita para practicar un poco y adquirir experiencia en cirugía o psiquiatría.Esto de ninguna manera le cualifica, al menos por lo que entiendo, para la práctica de estas especialidades. ¿Estamos todos de acuerdo en que los médicos no deben prescribir antipsicóticos sin una formación adecuada? Sin embargo, estoy escuchando que el papel del psicoterapeuta es una herramienta a tiempo parcial.
Como psicólogo, me he tirado 4 años de clases, 8 semestres de educación formal sólo en el cerebro y la mente, incluyendo 8 clases del semestre de pleno derecho en las estadísticas y el diseño del estudio. Eso no está incluido en el puesto de trabajo, prácticas o pasantía, a pesar de que tiene un adicional de 3 años. Estas son las clases requeridas. El campo de la psicología no es tan "científico" como podría suponerse. Revisemos, por ejemplo, los resúmenes de la mayoría de los artículos que aparecen en las revistas de neurología y psiquiatría.La psicoterapia competente no es algo que se obtenga de una clase de 9 sesiones sobre el cerebro, ni de la práctica en una clínica hasta que se haga bien.Si un psiquiatra desea ser un psicoterapeuta competente debería considerar la posibilidad de invertir en más de un par de clases de fin de semana en la especialidad. Sí, muchos psiquiatras no buscan formación complementaria, aunque sospecho que esto es un porcentaje muy pequeño del conjunto.
Esto nos conduce de nuevo a la cuestión de si los psiquiatras deben hacer psicoterapia sin una amplia capacitación formal en esta especialidad.
Dr. Staten: Uno de los aspectos que he disfrutado más de estar en psiquiatría y en salud mental por más de 30 años es el enfoque interdisciplinario para la atención, tanto para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Me encanta trabajar con los estudiantes para ayudarles a comprender esta singular atención / enfoque de equipo - que no es siempre común en otras disciplinas. Los temas comunes de la nuestra (psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, psicólogos, trabajadores sociales y otros) constituye la preparación de una base maravillosa para el cuidado de las personas con problemas de salud mental. En su mayor parte, tenemos los mismos valores y enfoques a la atención, sin embargo, nuestras diferencias tienen mucha importancia en lo que ofrecemos a los pacientes. Después de estar en una situación durante muchos años en el que fuimos uno de los pocos profesionales de salud mental - siempre tratando de explicar lo que hacemos, por qué lo hacemos y por qué es importante para la salud en general - estoy muy satisfecho de estar ahora en un departamento de salud mental en el que se valoran las mismas cosas y el personal tiene un conjunto básico de habilidades que son comunes (conocimientos básicos de psicoterapia) y talentos únicos que ofrece la mejor atención que se podía esperar.
Habiendo dicho todo esto, la mayoría de nosotros reconocemos a los individuos y los grupos profesionales que atienden a los enfermos de salud mental. En este punto, creo que todas las disciplinas en psiquiatría / salud mental / deben educar y preparar a sus estudiantes a participar en un cierto nivel de la psicoterapia. Pienso en todas las áreas marginadas de nuestro país, donde sería una suerte tener un solo proveedor; si el proveedor de medicamentos pudiese hacer poco más que lo que ofrece, creo que sería un gran perjuicio a aquellos a los que hay que cuidar.
Veo el cambio en avanzar hacia niveles de intervención y la psicoterapia especializados. Hoy vemos intervenciones breves siendo aplicadas por proveedores de salud no mentales en una variedad de configuraciones; un siguiente nivel está siendo prestado por profesionales de salud mental que tienen antecedentes de formación y manejo de medicación y psicoterapia, y otros que son expertos en la prestación de la psicoterapia en pacientes muy graves y específicos. Tengo un ejemplo perfecto de un paciente que tenía un grave trastorno obsesivo-compulsivo (entre otras cosas), siendo visto por mí durante años. Sus citas fueron conmigo (un terapeuta experimentado y proveedor de medicamentos) y un terapeuta (un muy experimentado, un experto), pero el paciente reconoció que necesitaba a alguien más experto en psicoterapia, por lo que se hizo una cita con un psicólogo con mucha experiencia. Tengo la esperanza de que entre el manejo en psicofarmacología y la psicoterapia de alto nivel, el paciente encontrará algo de alivio.
Esta es una conversación crucial para la psiquiatría y los psiquiatras, en términos de la forma en que todos trabajamos juntos. Realmente no puedo imaginar a un psiquiatra sin habilidades de psicoterapia, pero parece ser una tendencia.Vamos a perder algo en la base de nuestro trabajo sin eso. Y no quiero perder la continuidad, pero tengo la sensación de que este cambio también ha afectado - en detrimento - a la atención hospitalaria que reciben los pacientes. Hay un montón de razones por las que la atención hospitalaria ha cambiado, pero me gustaría que sea un entorno más terapéutico entre todos.


Continuará en la siguiente publicación

la Fobia Social es diferente de la Timidez

Resumen (Medscape News)
Los adolescentes que cumplieron con los criterios para la fobia social demostraron un mayor deterioro y eran más propensos a tener comorbilidades psiquiátricas que los jóvenes que se calificaron como tímidos.



Para determinar si la fobia social (un tipo de trastorno de ansiedad) es una entidad distinta o simplemente es una "medicalización" de la timidez común de la humanidad, los investigadores de los NIH analizaron datos de 10.123 adolescentes (rango de edad, 13-18 años) que participaron en el Estudio de Comorbilidad a nivel nacional estadounidense. Los adolescentes completaron una entrevista estructurada de diagnóstico que evalúa una amplia gama de trastornos de salud mental. Aquellos que cumplieron con los ocho criterios del DSM-IV para la fobia social, incluyendo uno o más miedos sociales, fueron clasificados como fobia social, a pesar de la timidez.
Otras evaluaciones incluyeron alteraciones en el último año, durante las tareas, escuela / trabajo, las relaciones familiares, y la vida social, el uso prescrito medicación psiquiátrica, y un tratamiento de por vida para los trastornos de ansiedad.
En general, el 43% de los varones y el 51% de las mujeres se calificaron como tímidos, pero sólo el 12% de estos jóvenes cumplieron con los criterios para la fobia social. El cinco por ciento de los jóvenes que no se valoraron como tímidos, cumplieron los criterios de fobia social. La prevalencia de fobia social aumenta con la edad (6,3% de 13 - a 14 años de edad, el 9,6% de 15 - a 16 años de edad, y el 10,4% de los 17 - a 18 años de edad). 
En comparación con los adolescentes tímidos, las personas con fobia social fueron significativamente más propensos a tener un trastorno de ansiedad (OR, 2,79), el trastorno depresivo mayor (OR = 2,06), trastorno de oposición desafiante (OR, 1,99), o trastorno de uso de drogas (OR: 3,27). También tenían un deterioro significativamente mayor en la escuela / trabajo, las relaciones familiares, y la vida social. Sólo el 23% de los adolescentes con fobia social buscado tratamiento profesional para la ansiedad, y sólo el 12% recibieron medicación psiquiátrica. 

Categorías de sufrimiento; no diagnósticos.

Artículo extraido del New York Times.
En este momento, al menos, sentimos una decepción con la Asociación Psiquiátrica Americana. Sus miembros propusieron un cambio en la definición de autismo en la quinta edición de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, una que elimine la categoría separada de síndrome de Asperger en el año 2013. Un prominente psiquiatra fue citado en un artículo de primera plana del New York Times diciendo que el resultado sería un menor número de diagnósticos, lo que significaría un menor número de niños con problemas elegibles para recibir servicios como la educación especial y los pagos por discapacidad.Entonces, sólo unos pocos días más tarde, otro frente-localizador ofreció un par de expertos igualmente importantes que explican su extracción de la propuesta de la APA para eliminar la "exclusión de duelo" - los dos meses concedido al duelo antes de que pueda ser clasificado como " depresión mayor ". Esta vez, el problema es que la nueva inclusión podría aumentar el número de personas con el diagnóstico, el aumento de los costos de salud, así como la patologización de una experiencia común propia de la vida.Menos pacientes, más pacientes: el A.P.A. simplemente no puede ganar. Siempre hay alguien enfadado con ella por su manual de diagnóstico.No es culpa de la actual A.P.A. 's. La culpa es de sus predecesores. El D.S.M. es el fruto del eterno enfrentamiento: la industria médica, con su enfoque en los gérmenes y otras causas bioquímicas de la enfermedad, y el psicoanálisis, la disciplina, ahora en gran medida injustamente desacreditada, que atribuye nuestro sufrimiento psicológico a nuestra historia individual y colectiva.Esta tensión ha sido muy alta desde al menos 1917. Fue entonces cuando Thomas Salmon, futuro jefe de la APA - que fue fundada en 1844 - afirmó que "la clasificación de las enfermedades mentales es caótica", señalando que a la psiquiatría le preocupa que "este estado de cosas desacredite la ciencia de la psiquiatría y refleje desfavorablemente nuestra asociación" e instó a forjar un sistema de diagnóstico "que que cumpliera con las demandas científicas de la época actual ".La Asociación Americana de Psiquiatría ha estado tratando de hacer precisamente eso, desde entonces, sobre todo por dejar atrás las ideas sobre el significado de nuestro sufrimiento en favor de la observación y el tratamiento de sus síntomas. En 1980, un golpe en la estrategia de adoptar una retórica médica, la organización de los síntomas de la enfermedad en categorías ordenadas y listas de verificación de los criterios que se describen con precisión y su publicación en el completo - y, según su autor principal, "muy científico" DSM-III.Ese libro, con sus más de 200 diagnósticos descritos objetivamente, habría hecho sentri orgulloso al Dr. Salmon. Al cumplir con las exigencias científicas de la época, muchos dijeron que había rescatado a la psiquiatría de la extinción y sus revisiones posteriores han sido la piedra angular de la supervivencia de la profesión como una especialidad médica.Pero como todos los manuales de diagnóstico y estadístico han dejado claro en sus presentaciones, mientras que el libro parece nombrar las enfermedades mentales que se encuentran en la naturaleza, dice que "no hay presunción de que cada categoría de trastorno mental sea una entidad totalmente discreta con límites absolutos". Y como cualquier psiquiatra involucrado en la elaboración del DSM libremente nos relatará, los trastornos que aparecen en el libro no son "enfermedades reales", por lo menos no como el sarampión o la hepatitis. En cambio, son constructos útiles que capturan las formas en que la gente suele sufrir. El manual fue escrito principalmente para dar a los médicos, educados en el idioma de la enfermedad, una forma de reconocer las similitudes y diferencias entre sus pacientes y para hablar unos con otros acerca de ellos. Y ha tenido bastante éxito en eso.Sin embargo, "la gente lo toma literalmente," un psiquiatra que trabajaba en el manual comenta: "Esa es su fuerza en un sentido político."
A los psiquiatras en general les gustaría más seriedad en el Manual. Pero esto va a requerir que tengan lo que el resto de la medicina ya posee: los marcadores bioquímicos que permiten a los médicos para ordenar el estafilococo de la faringitis; a discriminar lo maligno de lo benigno. Y no los tiene todavía. Ni siquiera estamos cerca de ello. El cerebro humano, después de todo, podría ser el objeto más complejo del universo. Y los pocos marcadores, genes y redes neuronales que han sido implicados en los trastornos mentales no se asignan tampoco a las categorías del DSM.Por otro lado, ya que la edición actual del DSM ha dado a la asociación - que sostiene y protege bien sus derechos del nombre de nuestro dolor - más de 100 millones de dólares, bien busca continuar con una nueva revisión, el DSM V. Una una vez que todos los trabajadores de la salud mental, estudiantes de psicología forense y abogados del mundo compran el nuevo libro, la sonrisa se mantiene en la APA.

Trastorno Disfórico Premenstrual: ¿intención fallida?

El futuro DSM-V contempla otro nuevo diagnóstico: el trastorno Disfórico Premenstrual, estableciendo una vez más una visión transversal y descriptiva de un estado más que de un trastorno longitudinal y mantenido en el tiempo.

El problema de los sistemas de clasificación más usados en nuestros días, como el DSM, es que pretenden convertirse, si es que ya no lo son, en la guía plena del diagnóstico de todas las enfermedades mentales y emocionales, apartando una visión fenomenológica del hombre y promoviendo un punto de vista estrictamente médico en términos de síndromes a partir de síntomas.

Como en muy pocas ocasiones podemos determinar diagnósticos a partir de signos clínicos como en la medicina clásica, salvo en aquellas entidades con un claro origen orgánico (Las enfermedades mentales, propiamente dichas), no debemos olvidar que una aproximación más global del ser humano implica una visión integral, que envuelve aspectos biopsicosociales donde el ser, como ente individual y colectivo, es lo suficientemente amplio y en ocasiones "poco cientifico" para valorar.

No olvidemos que aún no tenemos herramientas para valorar cosas como el amor, el odio, incluso el deseo.

Por tanto, utilicemos los manuales de clasificación nosológica para lo que están hechos, no para lo que pretenden; esto es, que nos sirvan de guía, pero no de contenido exacto de nuestras patologías. Recordemos que el DSM se creó como una forma de que las compañías aseguradoras pudieran amarrar más claramente los diagnósticos y para que los profesionales de la salud mental sigamos una categorización que se adapta a un medio muchas veces distinto al que pertenecemos.

En mi práctica clínica habitual, los pacientes son más que un diagnóstico recogido en un manual de clasificación diagnóstica: son entes humanos, diferenciados e intransferibles, aunque compartan elementos con otros.

El llamado Trastorno Disfórico Premenstrual huele a "neurosis americana"; otra más.

Trastornos de la personalidad, psicopatía y antisocialidad en la vida moderna: Entre lo normal, lo pseudo-psicopatológico y lo peligroso-delictual

Actualmente, cada vez hay más autores que están de acuerdo en considerar la tesis de que los trastornos de la personalidad no son verdaderas enfermedades mentales, sino, más bien, variantes anormales de la personalidad que se constituyen en auténticos estilos de vida. Esta postura viene originada como consecuencia de considerar los trastornos de la personalidad desde un punto de vista dimensional, es decir, como un continuo y no como un taxón o categoría discreta. El mismo enfoque dimensional se viene sosteniendo desde hace ya dos décadas sobre la psicopatía, la cual no es, ni mucho menos, un trastorno mental, ni tampoco puede equipararse con el trastorno antisocial de la personalidad. Por otro lado, asegurar que los delincuentes tienen un trastorno antisocial de la personalidad ni constituye mérito alguno ni tampoco soluciona nada que digamos. Lógicamente, se entiende que la persona que ha cometido una infracción penal, anti-normativa, es, por definición, antisocial. En 1993, el profesor ADRIAN RAINE escribió un libro titulado The Psychopathology of Crime: Criminal Behavior as a Clinical Disorder, en el que explicaba claramente las negativas consecuencias legales y sociales de considerar una especie de psicopatología del crimen o considerar la conducta delictiva como un trastorno clínico; una de esas negativas consecuencias sería la de asumir, precisamente cuando la mayoría de los estudios indican todo lo contrario, que todos los delincuentes deben padecer algún tipo de trastorno mental, lo que nivel jurídico-penal seria un tremendo desacierto, habida cuenta de que las personas con trastornos mentales forman un reducidísimo grupo dentro del submundo delincuencial. 


Extraído del !3º Congreso Virtual de Psiquiatría
 Autores: José Manuel Pozueco Romero*; Nieves Casas Barquero**; Samuel Leopoldo Romero Guillena***.