Por Theodore E. Weltzin, MD | 3 de octubre de 2012
Adaptado y comentarios adicionales R. Gautier
El Dr. Weltzin es Director Médico del Departamento de
Trastornos Alimentarios en el Rogers Memorial Hospital y profesor clínico
asistente de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Wisconsin, Milwaukee.
Los hombres representan aproximadamente el 10% de pacientes
de anorexia y bulimia nerviosa (siendo la bulimia el más común). El rango de
edad típica de presentación es la adolescencia y adultez joven. Sin embargo,
para el trastorno por atracón, las tasas para los hombres son comparables a los
de las mujeres, y en términos de presentación, los pacientes suelen ser adultos.
El trastorno por atracón está asociado a menudo con la obesidad y las
consecuencias médicas de sobrepeso.
Mientras que las presentaciones agudas de la anorexia
nerviosa y la bulimia nerviosa en varones y mujeres tienden a ser las mismas e
incluyen la pérdida de peso y desnutrición y / o atracones con conductas
compensatorias, como el vómito autoinducido y la restricción de calorías,
existen importantes diferencias clínicas entre hombres y mujeres en los
trastornos de alimentación. Debido a una mayor consciencia de los hombres con
trastornos de la alimentación, este artículo aborda las similitudes y
diferencias entre los factores de riesgo de hombres y mujeres, la presentación
clínica y tratamiento.
Grupos de alto riesgo
La causa de los trastornos alimentarios es multifactorial y
por lo general se manifiesta como idealización de la dieta y pérdida de peso.
Sin embargo, hay características que son predictivas de alto riesgo para los
trastornos alimentarios en los hombres.
El ejercicio y la competición deportiva, en especial los
deportes que requieren grasa corporal baja o extremos de pérdida de peso,
representan un riesgo para los trastornos alimentarios. Un estudio noruego de
atletas de élite encontró que las tasas de los trastornos alimentarios en los hombres
tenían el doble que las de la población masculina en general. A los niños que
participan en deportes antigravitacionales, tales como salto de altura y salto
con pértiga, las tasas son particularmente mayores El riesgo de trastornos
alimentarios en los triatletas también parece ser mayor, según lo determinado
por el aumento de las puntuaciones en las pruebas de alimentación anormal. Al
menos un estudio en hombres ciclistas encontró que el perfeccionismo puede
predecir un aumento de la probabilidad de trastornos de alimentación (TA).
No sólo las tasas de diagnósticos de TA son más altas en
hombres homosexuales que en los heterosexuales, sino también las puntuaciones
de calificación de psicopatología alimentaria y los problemas de imagen
corporal, influencia de los medios y la imagen corporal relacionada con la
ansiedad son más altos. Los trastornos de identidad sexual también puede
aumentar el riesgo de TA. Además, los hombres homosexuales experimentan mayores
niveles de presión de los compañeros por mantener un tipo de cuerpo particular que
los heterosexuales, y los mayores niveles de insatisfacción corporal pueden dar
cuenta de los niveles más altos de TA.
Los varones que se presentan buscando tratamiento son mucho
más propensos que las mujeres que han sido víctimas de persecución basada en el
peso y tener un historial de obesidad. Otros factores que pueden aumentar el
riesgo de un trastorno alimentario en los hombres incluyen el alcoholismo y el
abuso físico.
Comorbilidad
En los pacientes con trastornos de la alimentación, hay una
alta tasa de dependencia de sustancias químicas, depresión y trastornos de
ansiedad. Un amplio estudio canadiense de una muestra no clínica encontró que
las mujeres que tuvieron una calificación alta en un trastorno de la alimentación
a través de auto-reportes, tenían aproximadamente 3 veces más probabilidades de
sufrir un trastorno por uso de sustancias comórbido, mientras que en los
hombres eran de alrededor 2 veces más.
Tanto hombres como mujeres a menudo usan drogas de abuso que
tienen características supresoras del apetito. Normalmente, esto implica el uso
de cocaína u otros estimulantes ilícitos y la prescripción para reducir el
apetito y facilitar una alimentación restrictiva en comparación con la
población general.
Los hombres con trastornos de la alimentación tienen 4,6
veces más probabilidades de sufrir de un trastorno de ansiedad, y las mujeres,
4,2 veces más.
¿Qué se sabe acerca de los varones con trastornos de
la alimentación?
■ Al
igual que en las mujeres, los hombres están
en riesgo de consecuencias psicológicas y metabólicas por los trastornos
alimentarios, incluyendo mayores tasas de depresión, trastornos de ansiedad y
los trastornos adictivos, así como osteoporosis.
¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?
■ Un
enfoque de tratamiento que hace hincapié en la
nutrición normalizada y conductas alimentarias,
incluyendo la terapia cognitivo-conductual, la cual es eficaz para ayudar a los
hombres a recuperarse de un trastorno alimentario. Para optimizar la respuesta
al tratamiento, a menudo es necesario abordar el problema del exceso de
ejercicio como un síntoma de un trastorno de la alimentación. Las corrientes más
psicodinámicas, en el otro extremo, invitan en un segundo tiempo de tratamiento
a descubrir y tratar factores precipitantes y personales (individuales) en el
desarrollo del TA.
La imagen corporal
Como era de esperar, la evidencia indica que los hombres están
tan preocupados por la imagen corporal como las mujeres. Sin embargo, a
diferencia de las mujeres cuya imagen preferida cuerpo es el tipo delgado, la
imagen corporal de los hombres prefiere la imagen muscular. Los factores que
contribuyen a un idealizado o deseado cuerpo y la distorsión de la imagen
corporal en los hombres incluyen los medios de comunicación, así como a cambios
culturales que conducen a expectativas poco realistas de la imagen corporal y
la musculatura y la constitución corporal.
En un estudio experimental a través de una evaluación de la
imagen corporal computarizada fue utilizado en 27 hombres con un trastorno de
la alimentación (17 con anorexia nerviosa, 10 con bulimia nerviosa), 21 hombres
que eran atléticos y un grupo de control no atléticos emparejados por edad. La prueba permitió a los participantes
"transformar" una imagen de ordenador con 10 niveles de musculatura y
grasa corporal para representar cuatro tipos de cuerpos: cuerpo propio del
participante, su cuerpo ideal, el cuerpo de un hombre común en su grupo de
edad, y la imagen corporal que preferirían las mujeres. Si bien hay pocas
diferencias en los índices de musculatura, se observaron diferencias
significativas en los índices de grasa corporal, en la que en el grupo de hombres
con anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa se percibió casi el doble de grasa
de lo que en realidad presentaban.
El exceso de ejercicio
Los hombres son más propensos que las mujeres a los
elementos de un exceso de ejercicio, tales como la falta de control, el aumento
de la tolerancia y la reducción de actividades alternativas.
Los signos de exceso de ejercicio incluyen rutinas de
ejercicios altamente estructurados y repetitivos que tienden a centrarse más en
las actividades de resistencia, más comúnmente, corriendo. Los pacientes a
menudo realizan ejercicio en lugar de pasar tiempo con la familia o asistir a
la escuela o al trabajo. Además, estos pacientes siguen participando en el
ejercicio, incluso cuando están injuriados o pesar de tener bajo peso, y
experimentan angustia emocional cuando se limita el ejercicio. Además, se
ejercitan en exceso cuando se les aísla, con una tendencia a hacerlo solo o en
secreto.
El ejercicio, la imagen corporal y la pérdida de peso
La relación entre la imagen corporal y el ejercicio no es
destructivo si existe un enfoque equilibrado para la salud y el crecimiento
personal. Sin embargo, en los hombres que no tienen un enfoque bien
equilibrado, hay dos factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir un
trastorno alimentario. En primer lugar, reducir la ingesta de alimentos
gradualmente con el tiempo, hasta el punto de consumo de calorías muy bajo y la
evitación de las grasas y los hidratos de carbono. En segundo lugar, las
actividades de ejercicio no están destinadas a mantener la fuerza y la masa
muscular, sino que hay un aumento en el tiempo dedicado a actividades para
quemar calorías. Ambas actividades acelerarán la ingesta inadecuada, así como
una mala nutrición y pérdida de peso en pacientes con anorexia nerviosa y
descontrol del apetito o pacientes con atracones y purgas en la bulimia
nerviosa. El enfoque en la imagen corporal y la definición muscular se logra a
través de la reducción de grasa corporal en lugar de aumento de la masa
muscular. Los intentos de aumentar la ingesta de alimentos, y los temores
asociados de grasa en el cuerpo cada vez mayor, pueden desencadenar conductas
de ejercicio excesivo o purga.
Evaluación y tratamiento
Varios estudios sugieren que los hombres y las mujeres
tienen una respuesta similar al tratamiento. En general, el tratamiento de varones con
trastornos de la alimentación se centra en tres factores importantes:
• Establecer metas nutricionales destinadas a normalizar el
peso (y por lo tanto la normalización de la fisiología y parcialmente revertir
los cambios fisiológicos asociados con la pérdida de peso), la normalización de
la ingesta de alimentos, lo que reduce el número de alimentos temidos y reducir
los comportamientos para compensar la alimentación o el temor a aumentar de peso.
• Identificar y cuestionar los errores en pensar en la
comida, el peso y la forma con la TCC. Más adelante, se sugiere una terapia de
corte más dinámico para evaluar otros elementos individuales relacionados con
el trastorno.
• Identificación de los obstáculos a la recuperación que,
idealmente, deberían ser abordados para mejorar la respuesta al tratamiento y,
finalmente, aumentar las posibilidades de recuperación. Hay que identificar
otros trastornos psiquiátricos del Eje I, como la ansiedad afectiva, o
trastornos de abuso de sustancias; efectos adversos del tratamiento, y las
experiencias traumáticas, como el abuso sexual o la victimización en función
del peso.
Restauración del peso
La intervención nutricional para los hombres con anorexia
nerviosa implica detener la pérdida de peso, la recuperación del peso, y la
normalización de la conducta alimentaria. La información disponible para
guiarnos en la determinación de lo que es un peso normal o un peso que maximiza
las posibilidades de recuperación de la anorexia nerviosa es mayor para las
mujeres que para los hombres. Para las mujeres, las pautas para la
determinación del peso corporal para la recuperación incluyen el retorno de la
función menstrual normal. Para los pacientes varones con bajo peso, que son
susceptibles a hipogonadismo hipotalámico y osteoporosis, las mediciones de los
niveles de testosterona en suero puede ser imprecisas, pero útiles para evaluar
el estado nutricional. Los resultados del estudio indican que la educación del
paciente sobre el impacto negativo de la desnutrición en la salud física puede
ser eficaz para desafiar las creencias comiendo en desorden y facilitar el
progreso del tratamiento.
Idealmente, la cantidad de ganancia de peso debe ser
determinada por un profesional médico o dietético experimentado con trastornos
de la alimentación. Durante la fase de aumento de peso, los pacientes deben ser
fuertemente animados a limitar de manera significativa o evitar la actividad
física excesiva. La ansiedad durante el aumento de peso debe ser redirigida
hacia el trabajo en la autoestima y las habilidades de afrontamiento, así como a
explorar los antecedentes del trastorno de la alimentación que a menudo se
relacionan con el peso corporal, tales como burlas o acoso escolar.
Los varones tienden a sobrevalorar la musculatura en
términos de la imagen corporal y por lo tanto están mucho más preocupados por
la construcción de músculo que con el aumento de peso y tienen miedo de la
grasa corporal, mientras que las hembras son más temerosas de cualquier tipo de
aumento de peso o aumento de tamaño. Los hombres también tienden a ser más
temerosos de las grasas y los carbohidratos en los alimentos en comparación con
las mujeres que tienen evitación por las calorías. También es importante hacer
frente a los hábitos alimenticios rígidos y limitados en términos de las
variedades de alimentos, debido a que típicamente están relacionados con la
resistencia a comer normalmente y una disminución de la eficacia del
tratamiento.
TCC y otras terapias
Sobre la base de la experiencia clínica, la TCC parece ser
un tratamiento muy útil para los hombres con trastornos de la alimentación. La
TCC da a los pacientes un marco con el que trabajar en síntomas del trastorno
alimentario, así como en los trastornos de ansiedad y afectivos. Además, la TCC
ayuda a identificar y cuestionar los errores en el pensamiento acerca de la
comida, el peso, la imagen corporal y la importancia del ejercicio, junto con
las muchas causas diferentes, pensamientos y sentimientos asociados con los
comportamientos alimentarios desordenados.
Los hombres con trastornos alimenticios tienden a
exteriorizar la angustia emocional y, en general, tienen menos probabilidades
de sentirse cómodos hablando de sus sentimientos, experiencias negativas, o
acontecimientos de la vida. Aquí, una aproximación menos directiva pero
complementaria tiene cabida en el tratamiento. La Terapia de Orientación
Psicodinámica ofrece un marco muy poco directivo en medio de un enfoque
globalmente limitado por normas y directrices de profesionales embarcados sólo
en el problema de la comida.
Para los hombres, como para mujeres, el promedio de tiempo
entre la aparición de la enfermedad y el tratamiento es de aproximadamente 5
años. Los pacientes a menudo informan que sienten forzados al tratamiento.
Participación del paciente de sexo masculino en el tratamiento puede facilitarse
por grupos terapéuticos masculinos. En estos grupos, los hombres ven a otros en
discusiones sobre síntomas del trastorno alimentario que por lo general han sido
consideradas como problemas "femeninos", y así experimentar la
expresión emocional adecuada que se identifica como fortaleza y no de
debilidad.
Debido al aumento de la probabilidad de la externalización
de las habilidades de afrontamiento y la ira como un síntoma de la depresión,
la capacidad de un miembro del equipo de tratamiento puede facilitar la
expresión de pensamientos y sentimientos como una alternativa a las habilidades
de afrontamiento menos útiles. La terapia familiar es esencial para permitir la
expresión emocional adecuada y productiva y el conflicto saludable para los
pacientes, en lugar de utilizar los trastornos del comportamiento alimentario como
el principal mecanismo de regulación emocional. Programas experimentales de
terapia que incluyen terapia del arte, movimiento y terapia recreativa son
particularmente útiles para el trabajo sobre la imagen corporal y la expresión
no verbal saludable, trabajo en equipo, resolución de problemas y cuestiones de
ejercicio.
Aproximación al ejercicio excesivo
Como parte del tratamiento, las conductas excesivas de
ejercicio a menudo necesitan ser abordadas. Idealmente, el tratamiento debe ser
individualizado para el paciente sobre la base de las creencias y conductas
sobre la salud y ejercicio. En una sociedad plagada de imágenes relacionadas
con el culto al cuerpo y el ideal de imagen corporal, resulta difícil. La obtención
de información colateral de los padres, de antiguos proveedores de atención
médica y de entrenadores es recomendable porque los pacientes suelen minimizar
estos comportamientos y suelen ser reacios a identificar las conductas de
ejercicio como disfuncionales.
Para el tratamiento de las personas con bajo peso, todas las
actividades excepto las de ejercicios más quiescentes se suspenden hasta que la
recuperación del peso está progresando satisfactoriamente. Una vez que haya una
respuesta positiva a los componentes nutricionales y de otro tipo de
tratamiento, las actividades de acondicionamiento físico se introducen
lentamente y las respuestas son observadas de cerca.
Los hombres con un trastorno de la alimentación que se
presentan en tratamiento con ejercicio, generalmente se dividen en 3 grupos.
En primer lugar, están aquellos que utilizan comportamientos
de ejercicios de una manera adictiva para mejorar del estado de ánimo. Estos
pacientes refieren una historia de comportamientos tales como mentir acerca de
su ejercicio a la familia y amigos y usan el ejercicio para evitar emociones
difíciles. Cuando el ejercicio se interrumpe en un entorno de tratamiento
estructurado, los pacientes presentan síntomas moderados a graves de la
irritabilidad y a veces un aumento en la depresión. Estos pacientes se
benefician de la exploración de la fuente de su dedicación y la forma en que ha
llevado a los trastornos alimentarios.
Un segundo grupo de pacientes son deportistas compulsivos. Han
ritualizado tanto las conductas de ejercicio, que resultan en ansiedad cuando
se alteran estos patrones. Estos pacientes a menudo tienen síntomas
obsesivo-compulsivos que no están relacionados con el ejercicio. Estos
pacientes son tratados con la exposición y prevención de rituales, así como
terapia experiencial.
Por último, el tercer grupo está formado por los pacientes
cuyas vidas se han desequilibrado con una dedicación a la condición física y
atletismo, en relación con una alimentación problemática. Al igual que en el
primer grupo, estos pacientes también se benefician de la exploración de la
fuente de su dedicación y la forma en que ha llevado a los trastornos
alimentarios.
