La investigación empírica apoya una técnica psicoanalítica relacional y flexible
Juan Pablo Jiménez (*)
44º Congreso de IPA, Río de Janeiro. Julio 2005.
Panel: Intervenciones terapéuticas diferenciadas de acuerdo a psicopatología, estructura de personalidad
y formas de organización inconsciente.
Resumen
Se discute desde la perspectiva de la investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis, la especificidad de las intervenciones terapéuticas versus el alcance de los factores curativos comunes; la concepción diádica de la técnica y la acción terapéutica de la alianza; y la concepción estratégica en terapia.
Introducción
El objetivo de este panel es examinar qué formas de intervención pueden resultar más apropiadas para producir el cambio terapéutico, dadas determinadas condiciones del paciente y de la relación que éste establece con su analista. Desde luego, éste es un tema de larga data en la preocupación de los psicoanalistas y, por cierto, también es –o debiera ser–, un interés central en la actividad cotidiana de cualquier terapeuta sensato frente a la variedad de sus pacientes singulares. La diversidad teórica y práctica, y la actual permeabilidad a los hallazgos interdisciplinarios en neurociencias, en investigación en proceso y resultados en psicoterapia y en relación temprana madre-bebé, han liberado el desarrollo del psicoanálisis de cargas ideológicas de modo tal, que la pregunta planteada cobra gran legitimidad. Estamos dejando atrás la época en que desde la autoridad institucional y la formación psicoanalítica oficial se promovía una técnica estándar, cuyo objetivo parecía estar más al servicio de la defensa de una identidad gremial frente a la irrupción de la multiplicidad de escuelas y corrientes –dentro y más allá del psicoanálisis–, que del perfeccionamiento del tratamiento de nuestros pacientes. La técnica estándar fue reduciendo cada vez más las indicaciones para el psicoanálisis y todo el esfuerzo se hacía en buscar pacientes adecuados para el método, pues una técnica así idealizada exige una actitud selectiva respecto de la indicación, donde es el paciente quien se debe ajustar al método y no al revés. Las técnicas modificadas, en cambio, permiten un conjunto flexible de indicaciones, donde el tratamiento es el que se adapta a las características de cada paciente (Thomä & Kächele, 1989 [1985]). Por cierto, tal postura entra en conflicto con una definición uniforme de técnica psicoanalítica. Esta prolongada discusión acerca de lo qué es propia y específicamente psicoanalítico, sin embargo, se ha vuelto a mi entender estéril y muy aburrida. Felizmente corren nuevos vientos en la comunidad psicoanalítica, y concuerdo totalmente con Gabbard & Westen (2003 p.826; énfasis en el original) quienes recientemente han sugerido que debiéramos “diferir la cuestión de si determinadas técnicas son analíticas y más bien poner el foco en si ellas son terapéuticas. Si la respuesta a esa pregunta es afirmativa –continúan–, la siguiente cuestión es cómo integrarlas en la práctica psicoanalítica o psicoterapéutica de la manera más beneficiosa para el paciente”. Para estos autores, una teoría moderna de la acción terapéutica debe describir tanto lo que cambia (las metas del tratamiento) como las estrategias más probablemente útiles en facilitar tales cambios (técnica). A esta altura del partido, teorías unilaterales de la acción terapéutica, no importando lo complejas que sean, son probablemente inútiles debido a la variedad de objetivos de cambio y a la variedad de métodos eficaces para realizar el cambio en el sentido de tales objetivos.
El desafío frente al cual estamos, entonces, es uno de integración. La tarea actual de la investigación clínica, teórica y empírica, es pues integrar de manera coherente el abanico de diferentes posibilidades terapéuticas. En mi presentación discutiré ciertos aspectos del tema que nos convoca, desde la perspectiva de la investigación en proceso y resultados en psicoterapia y psicoanálisis. A mi entender, hay ciertas cuestiones que deben ser previamente aclaradas, si queremos llevar a cabo una integración coherente que permita reformular la relación entre lo psicoanalítico y lo psicoterapéutico. Mi presentación pretende cubrir someramente tres puntos. Éstos son: 1) El asunto de la especificidad de las intervenciones terapéuticas versus el alcance de los factores curativos comunes en terapia; 2) la concepción diádica de la técnica y la manera de entender la acción terapéutica de la alianza; y 3) la concepción estratégica o heurística en terapia psicoanalítica.
Antes de entrar en materia, quisiera introducir sucintamente un marco teórico que facilite el análisis. De acuerdo con Goldfried (1980), si se quiere analizar el rol de la técnica de tratamiento es necesario distinguir tres niveles de abstracción. Estos son el nivel de las intervenciones terapéuticas (técnica en sentido estricto), el de las estrategias terapéuticas y el de los enfoques u orientaciones teóricas. Cada uno de estos niveles plantea preguntas particulares a la teoría y a la investigación. A menudo, la discusión sobre la especificidad de la técnica se ve oscurecida por la falta de distinción entre estos niveles. Así por ejemplo, en el nivel más alto de abstracción, el de los enfoques u orientaciones teóricas, la pregunta que debe responder la investigación en resultados es, por ejemplo, si el psicoanálisis en cuanto forma de terapia es o no más efectivo que las distintas formas de psicoterapias psicoanalíticas y, por supuesto, si las terapias psicoanalíticas son tanto o más efectivas que las terapias de otras orientaciones y, en el caso de que así fuera, si la mayor efectividad es uniforme para cualquier tipo de pacientes. Esta es una cuestión candente en la actualidad y se asocia a aquella de si existen intervenciones específicas para trastornos o desórdenes psicopatológicos específicos. Esta última pregunta tiene complejas relaciones con la sociología y la economía de la psicoterapia pues de su respuesta depende la posibilidad de existencia de “tratamientos con apoyo empírico” y de una “psicoterapia basada en la evidencia”. La repuesta que demos en este punto, entonces, tiene consecuencias que afectan la posibilidad de financiamiento de las terapias psicoanalíticas por las compañías de seguro y, por cierto, también afecta la relación del psicoanálisis con la medicina y la psiquiatría. Pero, en este nivel de abstracción hay otra pregunta más interesante –que se refiere a investigación en proceso–, cual es, de si acaso un psicoanalista que conduce una terapia psicoanalítica –naturalmente guiado por la teoría psicoanalítica–, sólo realiza intervenciones prescritas por la teoría psicoanalítica del tratamiento o, sin advertirlo, también aplica técnicas que no pertenecen explícitamente al arsenal terapéutico propiamente psicoanalítico. Éste es un punto crítico muy relevante para nuestra discusión, pues introduce un elemento sorpresivo en la discusión sobre la especificidad de las intervenciones psicoanalíticas y tiene consecuencias dramáticas para el afán de los psicoanalistas de diferenciarse de los terapeutas de otras orientaciones.
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