BIENVENIDOS DE NUEVO

Ante todo, darles nuevamente la bienvenida a todos nuestros lectores a su Blog de Teorías de la Personalidad. Por motivos relacionados con la escritura de un nuevo Manual que seguro será del interés de los más exigentes, hemos estado muy ocupados en estos últimos tiempos, lo que ha motivado la ausencia de publicaciones.

No obstante, retomamos en este momento la secuencia de publicaciones relacionadas con personalidad, psiquiatría, psicoterapia y psicología recogidas todas las semanas con el fin que nuestros lectores continúen su formación e información, así como la oportunidad de continuar sus aportaciones y comentarios.

Queremos que este Blog siga siendo referencia en el área, de manera que depende de todos nosotros su mantenimiento. Así mismo, junto a nuestras publicaciones periódicas a través de nuestras páginas específicas en Facebook sobre teorías de la personalidad (https://www.facebook.com/teoriaspersonalidad/) y aquella dirigida a supervisión de casos clinicos (https://www.facebook.com/groups/discusioncasosclinicos/) y la profesional, para conocernos más y establecer chats de asistencia online en castellano e inglés (http://rafaelgautier.weebly.com/), tenemos la posibilidad de siempre conectarnos, no importa donde se encuentren geográficamente nuestros lectores y seguidores.

Recuerda además que puedes conocer más sobre los tipos de personalidad, sus principales teóricos y sus teorías a través de nuestro Manual de Teorías de la Personalidad: una selección de los mejores autores del S. XX. (https://www.amazon.com/Teor%C3%ADas-Personalidad-selecci%C3%B3n-mejores-autores-ebook/dp/B0073ED1LG/ref=sr_1_4?s=books&ie=UTF8&qid=1455701926&sr=1-4&keywords=teorias+de+la+personalidad

Así que volvemos con ilusión y fuerza a compartir con todos. ¡Bienvenidos de nuevo a Teorías de la Personalidad!

La Contratransferencia en la Psicoterapia Contemporánea

Por Gabrielle S. Hobday, MD 
Adaptado por R. Gautier de Psychiatric Times

La contratransferencia (descrita por Gabbard) es una característica de la psicodinámica de pensamiento del paciente y del terapeuta con dos subjetividades distintas que interactúan de una manera significativa durante el curso de la terapia. El campo de estudio implica, pues, dos mentes individuales que interactúan y se influencian recíprocamente una a otra.
El paciente está continuamente evocando una variedad de sentimientos en el terapeuta. El terapeuta psicodinámico no es un científico frío desprovisto de emoción, es un espécimen humano, con sus propios conflictos y luchas emocionales.
Inconscientemente, experimenta al paciente como alguien de su pasado al mismo tiempo que el paciente lo experimenta como alguien de su pasado. Lo que diferencia a la psicoterapia psicodinámica de otras modalidades de psicoterapia es su énfasis en el uso de la transferencia y la contratransferencia como fuente de información terapéutica. Aunque ha habido muchos cambios en la psicoterapia psicodinámica a través del tiempo, la evolución de nuestro modelo conceptual de contratransferencia es uno de los más significativos. La visión inicial fue identificada por Freud en 1910, en una de sus comentarios sobre el tema. Escribió: Hemos tomado conciencia de la "contratransferencia", que se presenta en [el analista] como resultado de la influencia del paciente sobre sus sentimientos inconscientes, y estamos casi inclinados a insistir en que él se reconozca en esta contratransferencia en sí mismo y la supere.

La idea freudiana era que ningún psicoanalista va más allá de sus propios complejos, ya que sus resistencias internas no se lo permiten, y por consiguiente, requieren que comience su actividad con un autoanálisis que continuamente le conduzca a una mayor profundidad mientras que está haciendo sus propias observaciones sobre sus pacientes. Cualquier persona que no produzca resultados en un autoanálisis de este tipo debe renunciar a toda idea de ser capaz de tratar a los pacientes por análisis.
Este punto de vista freudiano llegó a ser conocido como el punto de vista "estrecho", ya que era esencialmente el analista quien analizaba la transferencia al paciente. La contratransferencia es una señal de que el terapeuta necesitaba un análisis más detallado debido a que su presencia estaba interfiriendo con el análisis del paciente. Desde este punto de vista inicial, surgió un debate prolongado y ha estado presente en la literatura psicoanalítica durante los últimos 100 años.

Esta primera versión freudiana de la contratransferencia tiene una connotación negativa, es decir, el terapeuta presenta una contratransferencia debido a conflictos personales no resueltos. Esto implica que el que es bien analizado no debe tener distracciones. El tono peyorativo es ahora considerado una reliquia del pasado.

En la mitad del siglo XX, el concepto de contratransferencia comenzó a ampliarse hasta llegar a considerarla como una reacción emocional del terapeuta ante el paciente; las reacciones emocionales no se limitaron a reflejar los conflictos no analizados del analista. Algunos sentimientos del analista eran producidos por el paciente, y decían más sobre el paciente que sobre el analista. Esta definición ampliada también sirvió para normalizar el concepto, de modo que la contratransferencia no era considerada simplemente como un obstáculo para ayudar al paciente o una interferencia en la terapia, sino más bien como un fuente de información importante sobre el paciente.
Con el punto de vista "amplio", se convirtió en una importante herramienta terapéutica y de diagnóstico que podría decirle al terapeuta mucho sobre el mundo interno del paciente. Este cambio teórico en el psicoanálisis legitimó la contratransferencia como una parte útil de trabajo diario del terapeuta.

¿Qué se sabe acerca de la contratransferencia?

En las últimas décadas, la polarización de la visión estrecha y la amplia ha disminuido, ya que la mayoría de los contribuyentes a la literatura reconoce que ambos puntos de vista pueden ser relevantes. En otras palabras, la idea de contratransferencia como una creación conjunta que involucra aportes tanto del pasado del terapeuta y aquella visión de que es inducida por el paciente ha devenido en terreno común. Términos tales como Identificación Proyectiva y Contratransferencia Promulgada han entrado en la literatura para describir este conjunto. Ambos conceptos han trabajado su camino en el discurso cotidiano de los psicoanalistas y terapeutas psicodinámicos. Ambos implican procesos similares, pero el primero se deriva de la teoría kleiniana de las relaciones de objeto, mientras que el segundo se desarrolló a partir del trabajo de los teóricos americanos de la Psicología del Yo.

La identificación proyectiva

La definición de la identificación proyectiva implica dos pasos. Una auto-representación de objeto desautorizada por el paciente que luego se proyecta inconscientemente sobre el terapeuta. Este fenómeno se produce a través de la presión interpersonal del paciente sobre el terapeuta, por lo tanto "empuja" al terapeuta a experimentar o inconscientemente identificarse con lo que se ha proyectado. El primer paso es un tipo de transferencia, mientras que el segundo paso puede ser considerado como una contratransferencia en sí misma. En vista del amplio consenso de que la identificación proyectiva se basa en la presión interpersonal, la respuesta contratransferencial que surge en el terapeuta debe ser vista como una estructura latente que estaba presente y de algún modo fue desencadenada por la presión del paciente. La naturaleza de los propios conflictos, defensas y relaciones objetales internas del terapeuta, determinará si es o no una proyección. Mientras que la identificación proyectiva puede hacer sentir al terapeuta como una fuerza ajena batiendo sobre él, lo que realmente está sucediendo es que hay una representación de sí mismo o del objeto enterrado, por lo general vistos como "no yo" por el terapeuta,  que se ha activado por la presión interpersonal del paciente.
Parte de la reacción ante el paciente se basa en relaciones pasadas que el terapeuta pone en el presente, como en la transferencia. Además, otros aspectos de los sentimientos del terapeuta son inducidos por el comportamiento del paciente. A través de la identificación proyectiva, el paciente recrea una antigua "huella" de su inconsciente en la que el terapeuta juega un personaje principal desde el drama del paciente.

Viñeta clínica

Annie, de 25 años, inicia la terapia a petición de sus padres porque continúa abusando de alcohol , no funciona adecuadamente en el negocio familiar y toma irresponsables decisiones financieras. En el transcurso de la terapia, el terapeuta, el Dr. M., adquiere una mayor directividad y postura autoritaria cuando Annie comienza a comportarse de una manera que le recuerda cómo él se comporta con su familia. En medio de una sesión en la que el Dr. M estaba tratando de controlar el comportamiento de la paciente, el Dr. M tiene un flash repentino de la cara de su hermana durante una discusión en la infancia. El terapeuta reconoce que hay cierta resonancia entre lo que está sucediendo con su paciente y lo que pasó con su hermana menor.

En este escenario, hay un perfecto "gancho" para el terapeuta que se desencadena por la conducta de la paciente debido a su pasada relación con su hermana. Un terapeuta con diferentes experiencias de vida y relaciones puede ser más resistente a la presión de asumir el papel de padre punitivo.
Las experiencias contemporáneas en la vida del terapeuta que reflejan lo que está pasando en la vida del paciente, también pueden desencadenar intensos sentimientos contratransferenciales. Es común, por ejemplo, que un terapeuta se sienta incómodo cuando los conflictos maritales de un paciente reflejan el propio. El punto clave aquí es que no todos los terapeutas tienen las mismas respuestas contratransferenciales. La noción de un "gancho" (o falta de él) en el terapeuta y un buen "ajuste" entre paciente y terapeuta implica que el mundo interno del terapeuta determinará en cierta medida la naturaleza de la respuesta a la transferencia del paciente.
A veces, la transferencia de un paciente al terapeuta mejora la situación terapéutica debido a que el terapeuta tiene una nueva subjetividad completamente diferente. Los terapeutas pueden empezar a apreciar que la identificación proyectiva se produce cuando comienzan a experimentar que no actúan como ellos. Los comportamientos y sentimientos que son poco familiares para el terapeuta deben alertarle acerca de la posibilidad de la identificación proyectiva. Cuando un terapeuta comienza a sentir que "no soy yo", debe considerar cuidadosamente lo que podría estarse "cociendo" entre él y el paciente.

Promulgación de la contratransferencia

En la década de los 90, varios psicólogos del yo estadounidenses comenzaron a aportar estudios sobre el tema de la promulgación contratransferencial en la terapia. Estos textos fueron considerados a menudo como una indicación tanto de la forma particular de contratransferencia y de algo inducido por el paciente. Roughton describió esto como actualización: sutiles formas de manipulación por parte del paciente que inducen el terapeuta a actuar o comunicarse en una forma ligeramente especial o asumir un papel especial con el paciente que silenciosamente satisface el deseo de transferencia o, por el contrario, se defiende contra ese deseo.
Es importante reconocer que la contratransferencia está presente en cada segundo de cada sesión. Dado que la contratransferencia es inicialmente inconsciente, a veces una acción, como olvidar un nombre o palabra, o la finalización de una cita antes de tiempo, puede ser el primer signo de ello. El comportamiento real del terapeuta influye en la transferencia del paciente, a la vez que el comportamiento actual del paciente influye en la contratransferencia del terapeuta. Es lógico que un terapeuta tenga una contratransferencia cambiante en el tiempo, en lugar de permanecer estática, ya que el fenómeno contratransferencial está sujeto a la actualidad de la terapia. Del mismo modo, se piensa en transferencias múltiples en lugar de "la" transferencia, por tanto, hay contratransferencias múltiples. En el curso de la terapia, la contratransferencia cambia a medida que el terapeuta juega diferentes papeles en el drama interno del paciente.

Viñeta clínica

T, una divorciada de 40 años de edad, abogada, atractiva y simpática, acude a terapia con el Dr. K. El Dr. K se siente protector con ella,  percibiéndole como una víctima cuando describe la disolución de sus relaciones románticas. A medida que sus modos de sádicos y narcisista de relacionarse se revelan durante el curso de la terapia, sus transiciones contratransferenciales se dirigen a una visión más equilibrada. La transición del Dr. K desde un observador encantado y simpatizante de una parte, pasa a ser de un observador desencantado y cínico con respecto al maltrato a la mujer, siendo paralelo a la manera en cómo las mujeres en su vida experimentan sus relaciones con él. La divulgación pensativa de los sentimientos del terapeuta hacia el paciente puede ser útil, aunque la auto-revelación no es generalmente considerada como una intervención psicoterapéutica dinámica en sí misma. No obstante, la auto-observación es crucial en cualquier trabajo psicoterapéutico.
La mayoría de los terapeutas se abstiene de revelar aspectos sobre su vida privada o sobre problemas personales. Sin embargo, un tipo específico de revelación involucra sentimientos que surgen en el aquí y ahora de la situación terapéutica, siendo muy eficaz en la ayuda al paciente cuando éste ve el efecto que tiene sobre otros. Debido a que no siempre se puede estar seguro de cuáles son nuestras intenciones al momento de revelar nuestros sentimientos a un paciente, la auto-revelación debe ser usada sólo cuando hemos reflexionado sobre las posibles consecuencias que no pueden necesariamente ser previstas. Hablar con un supervisor o consultor para discutir posibles imprevistos y sus consecuencias es generalmente una buena línea de acción.
Algunos sentimientos, sin embargo, probablemente no deberían ser revelados por temor a sobrecargar innecesariamente al paciente o a colapsar el espacio analítico con una información adicional que introduce un elemento "como sí". Algunos de estos incluyen sentimientos sexuales por un paciente y sentimientos de odio o disgusto.
La Transferencia y la contratransferencia son la promulgación de los mundos inconscientes de dos mentes en el espacio analítico. Los terapeutas psicodinámicos debe ser conscientes de estos procesos en el trabajo, deben ser aceptados y comprender su utilidad terapéutica. Ellos son lo que define lo que hacemos como terapeutas psicodinámicos en definitiva.

¿Son válidos los subtipos de Esquizofrenias? El rechazo del DSM 5 y el CIE-11 a considerarlos.

Artículo publicado por Psychiatric Times
Comentarios adicionales de R. Gautier

Los diagnósticos de paranoia , catatonia y hebefrenia precedieron a la utilización de la demencia precoz y el posterior reconocimiento de Bleuler de un heterogéneo " grupo de las esquizofrenias . " Con algunas modificaciones, los subtipos de esquizofrenia tradicionales han sido formalizados durante muchos años en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM ) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE ), los sistemas de clasificación más populares.
Aunque se han usado ampliamente, no está claro que los subtipos de la esquizofrenia permanezcan de forma global o que sean influyentes en la investigación clínica y la práctica del siglo XXI, y especialmente en la literatura científica .
Una revisión de los artículos publicados en los últimos 20 años ( 1990 , 2000 , 2010 ) revela que el uso de subtipos tradicionales en la literatura se ha reducido del 27,7 % al 9,8 % a 6,5 %. Por lo tanto , en el año 2010 , el uso de subtipos publicaciones principales de literatura específica incluso se negó a < 10 %. Estos datos apoyan firmemente la propuesta del DSM 5 y el CIE-11 de eliminar los subtipos de esquizofrenia tradicionales desde una perspectiva de la evolución de la investigación y el conocimiento , porque estos subtipos tradicionales son simplemente poco usados en la literatura científica.

INTRODUCCIÓN

Durante el siglo pasado, la nosología psiquiátrica se ha basado en gran medida en "subtipos " como un marco científico , clínico y conceptual para entender el "Grupo de las esquizofrenias ". Bleuler entiende la gran heterogeneidad de las manifestaciones de síntomas secundarios de la esquizofrenia , dejando la patología disociativa como primario y fundamental en los pacientes con esquizofrenia . El concepto de heterogeneidad se ha ampliado en gran medida hoy en día añadiendo oiras características consideradas nucleares para la esquizofrenia ( por ejemplo , distorsión de la realidad , la desorganización , trastorno psicomotor y los síntomas negativos y los déficits cognitivos , neurofisiológicos , circuito de los nervios , y disfunciones genómicas ) . Esto ha llevado al reconocimiento de que los pacientes individuales varían ampliamente a través de estos ámbitos cruciales y muy explorados , mientras que , por el contrario, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales , los subtipos DSM- CIE han caído en desuso. El valor heurístico de los subtipos tradicionales ha sido cuestionada en varias dimensiones .

El subtipo catatónico puede inducir a error en el enlace directo con la esquizofrenia porque la catatonía se manifiesta en una serie de trastornos y más comúnmente en los trastornos del estado de ánimo que en la esquizofrenia . Un especificador de catatonía parece más informativo que un subtipo. Sin embargo, es digno de mención que sólo el 1 % de los pacientes con esquizofrenia del Medicaid fueron diagnosticados con el subtipo catatonía en los Estados Unidos. En China, 19 000 pacientes con esquizofrenia se clasificaron . Sólo el 0,2 % recibió una catatonía como subtipo frente al  91 % para indiferenciada.

Con frecuencia, los subtipos se han considerado que tienen importancia pronóstica. Por ejemplo , el subtipo paranoide se define en parte por un nivel más bajo de síntomas negativos y mayor deterioro cognitivo . Estos dos dominios patológicos son predictores robustos de funcionamiento futuro y estos atributos, pero no constituyen en sí mismos subtipos.

La mayoría de los tratamientos basados en la evidencia que se practican en la actualidad no toman en consideración los subtipos clásicos, aunque está claro que con la heterogeneidad mordaz de la esquizofrenia, las terapias personalizadas integrales son todavía una meta lejana .

Los subtipos a menudo no son estables en el tiempo. Se sugiere que los subtipos captan el estado en lugar del rasgo patológico, limitando la utilidad de los subtipos tradicionales.

Más recientemente , los subtipos tradicionales de esquizofrenia DSM- ICD no han demostrado su solidez en el avance de nuestra comprensión de la genómica de la esquizofrenia a pesar de su alta heredabilidad. Con el advenimiento de la caracterización de redes de genes para la comprensión de la esquizofrenia y los endofenotipos, así como la aparición de la importancia de las mutaciones de novo, eventos de metilación , factores de transcripción, y así como los llamados " genes del desierto ",  la base genómica de la esquizofrenia y otros trastornos comunes pero complejos es un auténtico desafío difícil de caracterizar según subtipos.

La reducción de la heterogeneidad puede ser más útil si se basa en los dominios de psicopatología o construcciones de comportamiento con sustratos de circuitos neuronales conocidos. Los fenotipos neurofisiológicos pueden ser más prometedores que los subtipos tradicionales para descubrir la arquitectura genética y cognitiva del síndrome de la esquizofrenia,  pero los fenotipos intermedios aún no han producido una alternativa integral de manera significativa al analizar la esquizofrenia en subgrupos.

Con el fin de caracterizar mejor la utilidad de los subtipos de esquizofrenia , se examinaron las 5 revistas de mayor impacto en psiquiatría ( desde 2012 ) en períodos de 1 año alrededor de 1990 , 2000 y 2010 . Las revistas son Molecular Psychiatry , American Journal of Psychiatry, Archives of General Psychiatry , Schizophrenia Bulletin , y Psiquiatría Biológica.
Se determinó la frecuencia con que los subtipos DSM- CIE se utilizan en los informes. Todos los artículos de estas revistas con " esquizofrenia " como palabra clave se examinaron en épocas de 1 año para determinar la frecuencia con que se utilizan realmente los subtipos. La hipótesis de que nos encontraríamos con un uso cada vez menor de los subtipos en el tiempo dando lugar a una atención mínima a los subtipos en la literatura actual, se cumplió. El uso del subtipo cayó con el tiempo y ahora se está utilizando en < 10 % de los artículos estudiados.

El porcentaje de informes con denominaciones de subtipo se redujo de 28,9 % en 1990 a < 10 % de los estudios que utilizan subtipos en 2010. Este resultado refuerza la idea de que el campo no utiliza subtipos tradicionales al abordar la heterogeneidad de la esquizofrenia. También es común , siendo un tema de preocupación , el hecho de que muchos estudios se hayan debilitado en sus resultados por la escasa atención a la heterogeneidad de la esquizofrenia , considerada un síndrome clínico complejo.
Es prioritario que los investigadores aborden la heterogeneidad .

Alfred Adler dijo que si se quiere entender una persona se debe ver la lengua de sus zapatos (comportamiento) , y no la lengua de su boca ( pronunciamientos ) . Nuestro campo , especialmente en el ámbito de la publicación científica , ha emitido su veredicto de una década en el siglo XXI: simplemente no están siendo utilizados los subtipos del DSM -IV. Este hallazgo fuerza y ​​empíricamente apoya los planes del DSM -5 y CIE- 11 para abandonar el uso de subtipos.

Conclusiones

Hay un número de razones de peso para creer que los actuales subtipos de esquizofrenia DSM-ICD no aclaran la heterogeneidad o la etiopatofisiología de la esquizofrenia.

El uso de subtipos de esquizofrenia tradicionales es ahora poco común en los informes científicos. la clasificación basada en el genotipo es prometedora, pero sigue siendo un objetivo lejano.

Eliminar los subtipos del DSM-5 y CIE-11 de la esquizofrenia se justifica por la falta de estabilidad, la validez, la reducción de la heterogeneidad, y la utilidad práctica en la literatura científica.

Esperemos que los nuevos "recortes" a través del espacio de datos en la compleja evolución de la esquizofrenia, nos lleve a desarrollar subtipos nosológicos más útiles y válidos en el futuro.

COMENTARIOS ADICIONALES

Para nuestra sorpresa, nos encontramos ante un artículo importante que por encima de otras discusiones nos refleja los cambios que sufre la psiquiatría en este siglo.
Y todo hay que decirlo, con la cientificidad imperante y los academicismos biologicistas, los pacientes cada vez van siendo más parcelizados en sus diagnósticos, evitando así la confusión de lo individual y sometiendo a los mismos a ser incluidos en categorías diagnósticas globales.
Pero, si en el malogrado DSM 5 "quitamos" etiquetas diagnósticas, mejor. En este sentido, el problema principal surge de la misma estructura del Manual: si tan sólo se llamase "Manual Estadístico de las Enfermedades Mentales", quizás podríamos acudir a él de vez en cuando, para fines de estudios estadísticos. Pero al introducir "diagnóstico" tenemos el problema de la transversalidad versus Longitudinalidad. No podemos seguir intentando catalogar bajo un sistema cientificista lo que no puede ser científico en sí mismo. Y mucho menos, podemos prescindir de aquellos signos que nos orientan a un subtipo más o menos perdurable dentro del síndrome esquizofrénico.
Por otra parte, respetando los avances increíbles en genética, nos estamos creyendo que un gen es el responsable de una enfermedad o de un subtitpo de enfermedad. Los genes son elementos que activan enzimas, que a su vez ponen en marcha procesos complejos, que a su vez se interrelacionan con el ambiente para producir un estado, enfermedad o síndrome. Nos parece sencillamente poco útil e incluso peligroso determinar subtipos de esquizofrenia según variaciones fenotípicas o genéticas puras.
Finalmente, como decíamos, si vamos a renunciar a la intuición y formación, en pro de clasificar a los pacientes siguiendo esquemas férreos y transversales, sencillamente, estamos negando la compleja evolución humana y la enfermedad mental como eventos estables en el tiempo, pero altamente variables en sus manifestaciones.

El Reto de la Hipocondría: Cómo identificar y ayudar a estos pacientes

El Reto de la Hipocondría
Extraído de Medscape
Shelley Reese
Comentarios adicionales R. Gautier


Hacer frente a los hipocondríacos no es fácil.

"La Hipocondría ha existido desde la época de Hipócrates, y la verdad es que estos pacientes han sido difíciles desde la época de Hipócrates," dice Jeffrey J. Cain, MD, presidente de la Academia Americana de Médicos de Familia. "Cualquier médico que está ocupado con una sala de espera llena de pacientes siente el desafío cuando le toca este tipo de pacientes."


Los Hipocondríacos sufren la creencia constante de que los síntomas físicos son un signo de una enfermedad grave, incluso cuando la evidencia médica indica lo contrario, y el tratamiento de estos pacientes puede ser exasperante. No sólo no se tranquilizan en sus consultas, sino que a menudo se enojan con sus médicos por no llegar a la raíz de sus problemas. Exigen más pruebas en un momento en que los médicos están bajo presión para reducir las pruebas y procedimientos innecesarios, y se mueven entre múltiples proveedores, por lo que es difícil manejar su atención.

Hipocondría: a menudo mal entendida

El término "hipocondría" se utiliza libremente y con frecuencia erróneamente, dice Arthur Barsky, MD, Vicepresidente de Investigación de Psiquiatría del Hospital Brigham and Women de Boston. Los hipocondríacos son diferentes de los pacientes afectados con síntomas médicamente inexplicables cuyas preocupaciones pueden ser disipadas con pruebas médicas y palabras tranquilizadoras. También son diferentes de los pacientes que navegan por la Internet y se presentan a una cita con resmas de hojas impresas, sólo para salir con una sonrisa tímida cuando descubren sus ganglios inflamados en realidad no son una indicación de Ébola.

"Hay una gran cantidad de personas que se preocupan por su salud y tienen síntomas inexplicables, pero que responden al lenguaje tranquilizador," dice el Dr. Barsky, quien estima que los hipocondríacos representan alrededor del 4% al 6% de los pacientes de atención primaria. El hipocondríaco se resiste a la tranquilidad. Como resultado, su estado, que ha proporcionado un amplio material para chistes a Woody Allen, a menudo se percibe como una debilidad de carácter o excentricidad. "Es un término muy peyorativo, y que se reúne con una gran cantidad de oprobio", dice el Dr. Barsky.

Sin embargo, las actitudes hacia la hipocondría podría ser más flexible y tolerante. Muchos médicos ver el estado como un tipo de trastorno de ansiedad, y la quinta edición del Manual de la American Psychiatric Association Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) incluye un nuevo término: el trastorno complejo de síntomas somáticos.

No es sólo el lenguaje lo que está cambiando. Los investigadores están trabajando para entender mejor la condición. Fuentes - con la esperanza de reducir el gasto sanitario excesivo de los hipocondríacos '- están explorando maneras de ayudar a los pacientes a lidiar con su condición. Y los hogares médicos centrados en el paciente, con su énfasis en el cuidado coordinado, basado en el equipo, son cada vez más comunes y pueden ser muy útiles para mejorar la atención a los hipocondríacos.

A pesar de estos avances, la vida moderna plantea enormes desafíos para el hipocondríaco. Cada vuelta de la página del calendario trae una nueva "conciencia de la enfermedad." Anuncios de televisión de treinta segundos y anuncios en revistas recuerdan a los espectadores y lectores de "consulte a su médico", y el Internet es un campo minado de horrores médicos. La vida moderna no ha creado más hipocondríacos, dice el Dr. Barsky, pero les ha dado más de qué preocuparse. Aunque muchos nos tememos que la sociedad sí motiva en parte la génesis del problema fomentando pseudo-identidades vacías sin capacidad de reflexión y madurez. Con esto no queremos decir que en la génesis de la hipocondría está la inmadurez, pero, resulta muy llamativo que la personalidad de estos pacientes carece de sentido crítico adulto.

"Internet es un problema muy importante", dice. "La mayoría de estos pacientes informan que empezaron a buscar a los síntomas y los diagnósticos con la esperanza de encontrar tranquilidad, pero sólo los torna más alarmados y preocupados."

Formas de ayuda

Pero los médicos no están indefensos, dicen los expertos. La hipocondría es una condición controlable, aunque no curable en toda su extensión.

"Como médico, tiene que entender sus propias limitaciones personales," dice el Dr. Cain. "La clave es entender lo que puede y no puede controlar. Usted no puede curar la hipocondría de los pacientes, pero puede ayudar a manejar sus vidas."

Configurar llamadas telefónicas o visitas regulares. El contacto frecuente asegura que los pacientes están siendo apoyados sin agotar los recursos de la práctica, dice Mark Bauer, MD, un internista en Watertown, Massachusetts, y profesor clínico asistente en la Escuela de Medicina de Harvard. También evita que los pacientes se frustren y busquen atención en otro lugar, lo cual puede resultar en procedimientos invasivos innecesarios y un mayor riesgo de efectos farmacológicos adversos. Es más, al médico se le permite vigilar los síntomas ante cambios que podrían indicar una enfermedad real.

Replantear la conversación. Hay una gran cantidad de trastornos funcionales poco conocidos, como el síndrome de fatiga crónica, dolor de espalda, la migraña y el dolor crónico, que no llevan el estigma de la hipocondría, dice el Dr. Barsky. Para hacer que los pacientes sean más receptivos a la idea de la psicoterapia, los médicos deben ayudar a los hipocondríacos replantear su forma de pensar acerca de su condición.

"Los médicos tienen que dar a los pacientes alguna explicación alternativa para sus problemas", dice. "Si son capaces de enmarcarlo para que los pacientes llegan a entender que no es un problema de hardware, sino un problema de software - un problema de programación perceptual -, los médicos pueden tener mejor suerte para que el paciente pueda modificar su comportamiento."

Confíe en su equipo. Los hipocondríacos suelen ser agotadores. Un enfoque de equipo en el que diferentes enfermeras, médicos o trabajadores sociales en la práctica se turnen para ver el paciente puede ayudar a prevenir el agotamiento, dice Tom Delbanco, MD, Jefe de la División de Medicina General y Atención Primaria en el Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston .

Cultivar una relación. Es mucho más fácil hablar abiertamente y honestamente con un paciente - y hacer que se escuche lo que tiene que decir - si tiene una relación establecida, por ejemplo, dice el Dr. Delbanco. "Si un paciente me respeta y he tenido razón varias veces en una condición que padece, es probable que me siga y esté de acuerdo conmigo cuando le diga que no voy a pedir otra prueba."

La terapia cognitivo-conductual. El Dr. Barsky estudió recientemente cómo los hipocondríacos responderían a ejercicios de terapia dirigida por enfermeras cognitivo-conductuales en los centros de atención primaria. Durante las sesiones, los pacientes aprendieron acerca de sus condiciones, explorado maneras de lidiar con el estrés y la vida, las circunstancias y los ejercicios practicados para distraerlos de sus síntomas. Aunque los resultados no se han publicado, dijo que la utilización general de salud disminuyó y los pacientes reportaron una mejoría significativa en sus actividades de la vida diaria. Así mismo, los procesos psicoterapéuticos basados en psicología profunda, ayudan a estos pacientes a centrarse en sí mismos, más que en sus síntomas.

Las estrategias terapéuticas. En algunos casos, los antidepresivos o medicamentos contra la ansiedad pueden ser beneficiosos. Brian Fallon, MD, MPH, profesor asociado de psiquiatría clínica en Columbia University Medical Center en Nueva York, señala que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser beneficiosos para los pacientes cuya queja principal es la ansiedad, mientras que la los inhibidores de la serotonina-norepinefrina , pueden ayudar a los pacientes cuyo principal enfoque es su dolor.

Nunca dejar de escuchar. Con el tiempo, todo el mundo - hipocondríacos incluidos - tiene algún tipo de problema de salud, refiere el Dr. Bauer. Cuanto más conoces a tus pacientes, mejor podrá responder.

Futuros Criminales: los niños de hasta 6 años pueden dar pistas.

Fran Lowry. De Medscape Psychiatry
Adaptacióny comentarios adicionales de R. Gautier
22 de marzo 2013
Los problemas de conducta y comportamiento hiriente e indiferente de niños tan menores como de 6 años son predictores precisos de condenas criminales violentas en la edad adulta, según un nuevo estudio.
Investigadores de la Universidad de Montreal en Canadá, hallaron que los comportamientos negativos a los 6 años, tales como peleas, desobediencia y falta de empatía, predijeron condenas penales a los 24 años.
"La mayoría de los delitos no violentos y violentos son cometidos por un pequeño grupo de hombres y mujeres que presentan problemas de conducta de inicio en la infancia y se mantienen estables durante toda la vida", dijo a Medscape Medical News el autor del estudio, Sheilagh Hodgins, PhD.
"Si sus problemas de conducta pueden ser identificados y reducidos a temprana edad, esto podría potencialmente permitir a estos niños cambiar sus trayectorias de desarrollo, llevar una vida sana y feliz, y hacer contribuciones positivas en lugar de negativas a nuestra sociedad".
El estudio aparece en la edición de marzo de la Canadian Journal of Psychiatry.
Necesidad de Intervención Temprana
El objetivo del estudio ha sido profundizar en el conocimiento de cómo prevenir el delito y por lo tanto reducir los costos humanos y económicos asociados con la actividad criminal, dijo.
Los investigadores examinaron las evaluaciones de los maestros de los problemas de conducta tales como peleas, la desobediencia, el absentismo escolar, destrucción de la propiedad, el robo, la mentira, la intimidación, culpar a otros, y la falta de empatía entre los estudiantes de 6 años.
Los 1.593 niños y 1.423 niñas fueron reclutados cuando estaban en el jardín de infancia de habla francesa en las escuelas públicas de la provincia de Quebec, desde 1986 a 1987.
Los mismos grupos de niños y niñas fueron evaluados de nuevo a la edad de 10 años. Y también fueron evaluados para el comportamiento agresivo a los 12 años.
Los investigadores luego obtuvieron antecedentes penales juveniles y adultos y hallaron que las calificaciones de los maestros de las conductas de los alumnos en edades comprendidas entre 6 y 10 se asociaron con condenas penales entre las edades de 12 y 24 años.
Específicamente, encontraron que los niños de 6 años que fueron calificados por sus profesores como de mayor grado de problemas de conducta y de comportamientos hirientes y conducta indiferente tenían 4 veces más probabilidades de ser condenados por crímenes violentos y 5 veces más probabilidades de ser condenados por delitos no violentos que los niños con menores calificaciones.
Del mismo modo, las niñas de 6 años con altos índices de problemas de conducta y comportamientos hirientes y conducta indiferente tenían 5 veces más probabilidades que las niñas de menor puntuación para presentar una condena por delitos no violentos a los 24 años.
Los niños que tenían altos índices de descuidos y comportamientos hirientes, pero no problemas de comportamiento, también tenían un riesgo elevado de condenas de delitos violentos y no violentos, y las niñas con puntuaciones altas para descuidos y comportamientos hirientes, pero no problemas de comportamiento, tenían un alto riesgo de convicciones no violentas del crimen.
Estos estudiantes, agregó el Dr. Hodgins, requiere "intervenciones para reducir estas conductas a una edad temprana, lo que, a su vez, promoverá la mejora de las relaciones con la familia, compañeros y maestros, un mejor rendimiento académico y el desarrollo de habilidades pro-sociales".
Los pediatras pueden ser capaces de identificar a los niños que exhiben estos comportamientos observando y hablando con los niños y sus padres, agregó.
"Cuando estos problemas están presentes, las familias podrían ser referidas a los servicios psiquiátricos infantiles u otras agencias que proveen capacitación a los padres y de otras intervenciones encaminadas a reducir estos problemas", dijo.
Reservas
Al comentar sobre el estudio a Medscape Medical News, Michael Brody, MD, un psiquiatra infantil con práctica privada en Potomac, Maryland, dijo que tiene reservas sobre el estudio.
El Dr. Brody, quien no participó en la investigación, dijo que estaba preocupado por "poner una etiqueta en un niño de tan sólo 6 años. Si etiquetamos al niño como potencial criminal, podría tener problemas en el futuro."
Sin embargo, si un niño es etiquetado, ésto daría lugar a una cierta garantía de tratamiento o intervención que podría valer la pena, añadió.
"Pero, la mayoría de las veces no es así. De hecho, este es un gran problema con todos estos estudios que requieren intervención. En nuestro país, existen sólo muy pocas instalaciones para hacer frente a estos niños. Incluso cuando el niño hace algo realmente terrible, ¿qué va a ver al niño? Todos los servicios están desbordados. Los recursos para hacer frente a estos problemas no existen. Por lo tanto, no tengo problemas acerca de la viabilidad de esta investigación ", dijo.
Finalmente, el Dr. Brody puso en duda la capacidad de los maestros para predecir con precisión la criminalidad.
"Creo que los profesores son muy buenos. Lo que hacen es increíble, sobre todo en los grados más jóvenes, sentándose en un salón de clases durante 6 o 7 horas con los niños, pero me pregunto acerca de su capacidad para evaluarlos con precisión. [Los investigadores], basaron sus predicciones de las observaciones de niños que usaban la intimidación o golpeaban y mordían, etc., pero pongo en duda la fiabilidad de sus observaciones ".

Opinión

Según se desprende de éste y otros estudios similares, parece que estamos enfrascados en identificar elementos casi innatos (estructurales) en las conductas de niños como predictores de las mismas en su vida adulta.
En una sociedad que fomenta en exceso la violencia y la transgresión, los autores olvidan el efecto de las cuestiones netamente culturales y por tanto, el peso del ambiente intra y extra social. Nuestra tan apreciada sociedad occidental falla a la hora de proveer modelos de identificación sanos y responsables, fomentando el hedonismo y la transgresión en búsqueda del ser supuestamente individual. Si a estos elementos añadimos los preocupantes momentos de crisis económicos, maritales, familiares y de desajustes sociales en términos de estructura social, la situación supone un caldo de cultivo para futuros sociópatas.
Finalmente, nuestro medio ambiente, preocupado histéricamente por el perfeccionismo y por la producción material, nos induce a un precipicio de dudas y de cambios en los valores morales y éticos.
Por tanto, estos estudios deben tomarse con mucha precaución, ya que dan por hecho de manera reduccionista verdades que son mucho más complejas y multifactoriales. 

Bases Neuronales de los beneficios de la Meditación

Bases neuronales de Beneficios de la Meditación

Extraido de Pyschology Today
Comentarios adicionales: R. Gautier
Febrero, 2013.
  
El entrenamiento en la conciencia plena o Mindfulness en el momento presente, tales como el cuerpo y las sensaciones de la respiración, previene la depresión y reduce la angustia del dolor crónico. En un nuevo estudio, científicos de la Universidad Brown proponen un marco neurofisiológico para explicar estos beneficios clínicos.El foco en la repetición sensorial (como la repetición de un mantra, por ejemplo) desarrolla el control sobre los mecanismos subyacentes neurofisiológicos que pueden ayudar a controlar el dolor crónico En una revisión recientemente publicada, científicos de la Universidad de Brown proponen que los profesionales de la atención plena ganan mayor control sobre ritmos alfa sensoriales corticales que ayudan a regular la forma en que el cerebro procesa y filtra las sensaciones, incluyendo el dolor y los recuerdos, así como las cogniciones depresivas.La propuesta, en base a los resultados experimentales publicados y una simulación de computadora validada de las redes neuronales, deriva su marco mecanicista de la conexión íntima en la atención entre la mente y el cuerpo, ya que la formación estandarizada meditación (a través del mindfulness) comienza con un enfoque muy localizado en las sensaciones del cuerpo y la respiración. Este enfoque sensorial repetido localizado, escriben los científicos, mejora el control de los ritmos alfa situados en la corteza somatosensorial primaria donde las sensaciones del cuerpo son "mapeados" de forma distinta por el cerebro.

Los meditadores aprenden no sólo a controlan las sensaciones corporales específicas a las que prestan atención, sino también la forma de regular la atención para que no se vuelva parcial hacia sensaciones físicas negativas como el dolor crónico. 

"Creemos que somos el primer grupo en proponer un mecanismo neurofisiológico subyacente que vincula directamente la práctica real de la conciencia consciente de la respiración y las sensaciones del cuerpo para el tipo de beneficios cognitivos y emocionales que le confiere la atención", dijo el autor principal de Catherine Kerr, profesora asistente (investigación) de medicina familiar en la Escuela Médica Alpert y directora de la neurociencia traslacional contemplativa para la Iniciativa de Estudios en Brown.

La evidencia experimental
 En los experimentos que Kerr y los coautores Stephanie Jones y Christopher Moore han publicado en los últimos años, el equipo ha utilizado una tecnología de imagen cerebral llamada magnetoencefalografía (MEG) para demostrar que los ritmos alfa en la corteza sensorial se correlacionan con la atención y la capacidad de regular las ondas cerebrales alfa localizados en una escala de milisegundos. Esta es más clara en las personas que han tenido entrenamiento de la mente estandarizado que en aquellos que no lo hicieron.
En un experimento publicado en la revista Journal of Neuroscience en el 2010, se observó que cuando la gente centró su atención en las sensaciones en la mano izquierda, el correspondiente "mapa" de la mano en la corteza mostró un marcado descenso de la amplitud de la onda alfa. Cuando la atención de los sujetos se alejó de esa parte del cuerpo, la amplitud del ritmo alfa en el mapa cerebral correspondiente volvió a subir. Otros grupos de investigación han demostrado que este es el caso para otros tipos de atención relacionados con tareas específicas centradas en la atención espacial y la memoria de trabajo.Luego, en 2011 en el Boletín Brain Research, el equipo publicó otro artículo. Los sujetos asignados al azar tuvieron ocho semanas de entrenamiento de la mente frente a un grupo control. En MEG, se pidió a los miembros de cada grupo que centrara la atención en las sensaciones en su mano y luego cambiaran su atención a su pie. Las personas capacitadas en la atención plena muestran cambios más rápidos y de mayor tamaño en la amplitud de la onda alfa del mapa de la mano de su cerebro cuando se hizo el cambio atencional de las seis personas que no tenían entrenamiento de la mente.

Consciente modelo computacional
 Además de la nueva prueba experimental clínica, el marco de la investigación se apoya en un modelo informático que Jones ha desarrollado para simular las ondas cerebrales alfa a través de interacciones recíprocas entre la corteza, que procesa la información y pensamientos, y el tálamo, que es como un panel de control que media el flujo de información desde el resto del cerebro a la corteza. El modelo  produce ritmos alfa que se asemejan a las observadas en vivo en las exploraciones MEG de sujetos reales.
"Estamos investigando cuáles son los mecanismos cerebrales que pueden crear este ritmo alfa prominente y mediar su impacto en el procesamiento sensorial", dijo Jones. "El modelo simula la actividad eléctrica de las redes neuronales y hace predicciones muy específicas acerca de cómo este ritmo se genera. Una vez que entendamos los procesos cerebrales que regulan la expresión del ritmo alfa, podemos entender mejor cómo puede ser modulada con la práctica de la atención plena y por qué es beneficioso ."
 Entre las predicciones más importantes se explica cómo el hecho de hacerse con el control de los ritmos alfa no sólo mejora el enfoque sensorial en un área particular del cuerpo, sino que también ayuda a las personas a superar persistentes estímulos competidores, como los pensamientos depresivos o señales de dolor crónico.

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Los traumas en la infancia inducen a comportamiento violento en la adultez

Trauma de la niñez directamente vinculada a la agresividad de adultos
Por Pam Harrison, Medscape Psychiatry
Adaptado por R. Gautier
17 de enero 2013

Un nuevo estudio con animales sugiere que las experiencias estresantes en la vida temprana se asocian con mayores tasas de aumento de la agresión a largo plazo.

Los investigadores de la Ecole Polytechnique Federale de Lausanne (EPFL), Suiza, hallaron que las ratas macho que fueron sometidas a experiencias inductoras de miedo durante el período peripuberal presentaron tasas altas y sostenidas de aumento de la agresividad en la edad adulta, incluso contra roedores no amenazantes.

La ratas estresadas también mostraron hiperactividad de la amígdala, una región del cerebro involucrada en la reacción emocional.
En contraste, las mismas ratas mostraron poca activación en la corteza orbitofrontal.

Las investigaciones llevadas a cabo en cerebros de individuos violentos ha demostrado el mismo déficit en la activación orbitofrontal y la misma inhibición correspondiente a la reducción de impulsos agresivos.

"En una situación social difícil, la corteza orbitofrontal de un individuo sano se activa con el fin de inhibir los impulsos agresivos y para mantener una conversación normal", afirma Carmen Sandi, PhD, directora del Laboratorio EPFL de genética del comportamiento, en un comunicado.

"Pero en las ratas que estudiamos, nos dimos cuenta de que había muy poca activación de la corteza orbitofrontal. Esto, a su vez, reduce su capacidad de moderar los impulsos negativos".

Consecuencias del abuso

Se sabe que los adultos violentos a menudo tienen antecedentes de trauma infantil, pero no se había demostrado antes una relación directa entre el trauma temprano y cambios neurológicos evidentes.

En el presente estudio, 43 ratas fueron expuestas repetidamente a procedimientos inductores de miedo durante su período de desarrollo parecido al intervalo entre la infancia y la pubertad en los seres humanos.

Este período fue elegido específicamente porque es un momento en que importantes procesos de maduración ocurren en regiones del cerebro importantes para la emoción y la cognición.

Cuando las ratas alcanzaron la edad adulta, los investigadores estudiaron la actividad cerebral junto con cambios cerebrales específicos de la región en la expresión de genes y la MAOA 5HTT, variantes en los seres humanos que predisponen a los comportamientos agresivos.

"Hemos encontrado que el nivel de expresión del gen MAOA aumentó en la corteza prefrontal," dijo la Dra. Sandi.

Las alteraciones en la expresión de genes también se asociaron a cambios epigenéticos - en otras palabras, la exposición a los procedimientos de inductores de miedo durante el período peripubertario causado a largo plazo modificaron la expresión del gen MAOA.

"Esta investigación muestra que las personas expuestas a un trauma en la niñez no sólo sufren psicológicamente, sino que su cerebro se altera también," dijo la Dra. Sandi."Esto añade una dimensión adicional a las consecuencias del abuso y obviamente tiene implicaciones científicas, terapéuticas y sociales."

La Psicoterapia: hoy más que nunca.

Artículo extraído de Psychiatric Times
Geofrey Carr.
Adaptado y comentarios adicionales de R. Gautier

La evidencia de la psicoterapia

En primer lugar, la evidencia empírica de la eficacia de la psicoterapia para una amplia gama de problemas de salud mental es extremadamente fuerte. Los meta-análisis de la eficacia de la psicoterapia en los últimos decenios ha encontrado tamaños del efecto de aproximadamente 0,80, clasificados como "fuerte".  El Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Toronto proporciona comparaciones de intervenciones de salud mental para una amplia variedad de categorías de diagnóstico, y los datos también muestran que la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas es alta.
La investigación que examina la eficacia relativa de la psicoterapia versus medicación ha encontrado generalmente similares beneficios. Los resultados de varios estudios han demostrado que incluso con la depresión severa, donde los ISRS tienen su más clara indicación y beneficio, la terapia de activación conductual es comparable en eficacia, y tan válida como la medicación de mantenimiento en la prevención de recaídas-
Dado que la mayoría de los pacientes con trastornos mentales son susceptibles de recibir medicación, es importante tener en cuenta que la adición de la psicoterapia al régimen de tratamiento medicamentoso puede mejorar los resultados del paciente. La mayor parte de la investigación en este campo ha sido llevado a cabo con la depresión, y una revisión sistemática de Pampallona y cols., concluyó que la adición de psicoterapia proporciona beneficios significativos en los resultados del paciente.

No se observaron diferencias en la efectividad

Si un paciente debe ser referido para la psicoterapia, las primeras preguntas son para quién y para qué tipo de terapia.
Teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia, parece más obvio buscar a los estudios de resultados de determinados tipos de psicoterapia a los diagnósticos de pacientes particulares. Hay muchos miles de estos estudios para elegir. El hallazgo bastante incómodo pero consistente, sin embargo, es que el tipo particular de psicoterapia influye poco en el resultado del paciente. Es probable que no importe si el paciente es referido a un terapeuta psicoanalítico o a aquella académica terapia cognitivo-conductual. Un estudio reciente comparó los beneficios de 7 psicoterapias principales para la depresión y llegó a la conclusión de que ninguno era más o menos eficaz que la otros.

Cuando comparamos los grados del efecto de psicoterapias diferentes en distintos diagnósticos de pacientes, nos encontramos con que no hay diferencias significativas entre los enfoques de psicoterapia. Por tanto, a pesar de que numerosos esfuerzos se han llevado a cano para identificar qué tipo de terapia es más eficaz en un padecimiento en particular, claramente se ha demostrado que no hay diferencias, por lo que este esfuerzo resulta ser infructuoso. "Francamente en pocas palabras, la existencia de determinados tratamientos psicológicos para los trastornos específicos es un mito."
Es muy atractivo creer que determinados tratamientos funcionan mejor para diagnósticos específicos y las características de los pacientes. La investigación, sin embargo, no es compatible con esto.

¿Qué se sabe acerca de la efectividad de la psicoterapia?

■ La psicoterapia es un tratamiento efectivo para muchos trastornos mentales, y es un valioso complemento terapéutico para la mayoría de las enfermedades. Aunque muchas investigaciones ha demostrado beneficios sólidos para los trastornos de neurosis relacionados con la ansiedad o la depresión, la investigación reciente ha demostrado un beneficio significativo para los pacientes con trastornos psicóticos e incluso para aquellos con ciertos trastornos neurológicos como la enfermedad de Alzheimer.

¿Qué nueva información se proporcionará este artículo?

■ En este artículo se proporciona un fuerte apoyo de derivación de pacientes para la psicoterapia y un dilema. Indica que la investigación que discrimina entre los beneficios de los diferentes tipos o escuelas de psicoterapia es débil. También indica que el terapeuta en particular es un potente factor para el resultado y que la medición continua del progreso terapéutico y la alianza terapéutica ofrece un beneficio sustancial. El dilema es que en este momento no hay forma sistemática para determinar cuáles terapeutas son más eficaces o para medir el progreso y la alianza.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica psiquiátrica?

■ La investigación apoya firmemente que los pacientes sean referidos a psicoterapia. El dilema de encontrar psicoterapeutas efectivos pueden ser mejor resueltos mediante el desarrollo de listados con un pequeño número de terapeutas que reporten la medición del progreso y de la alianza y obtener retroalimentación de sus pacientes para comprobar su eficacia.

En su meta-análisis, Ahn y Wampold examinaron los efectos de la eliminación de los componentes de los tratamientos psicoterapéuticos y no encontraron ninguna evidencia de que la eliminación o la adición de un ingrediente altere los resultados específicos. "Los diseños de investigación que son capaces de aislar y establecer la relación entre los ingredientes específicos y los resultados deberían revelar cómo los ingredientes específicos conducir al cambio... Décadas de investigación en psicoterapia no han logrado encontrar una pizca de evidencia de que cualquier ingrediente específico es necesario para el cambio terapéutico."
A pesar de que aún se pueden encontrar ciertas estrategias que funcionan mejor con ciertos síntomas de los pacientes, en este punto, la investigación sugiere que tales diferencias son mínimas.
Estas conclusiones no dejan de tener detractores, como era previsible. Las escuelas de psicoterapia pueden ser ferozmente tribales en la defensa de la superioridad de sus planteamientos. En un artículo reciente, los datos de la investigación fueron interpretados como una indicación de que la psicoterapia psicodinámica es tan eficaz o más eficaz que otras formas de terapia y fue recibido con críticas inevitables de los defensores de los otros enfoques.
Un desafío mayor a la conclusión de equivalencia proviene de estudios que asignaron al azar a los pacientes con un diagnóstico específico para recibir diferentes formas de psicoterapia. Si bien hay muchos estudios de este tipo, y algunos encuentran aparente superioridad de un tratamiento sobre otro, las aparentes diferencias deben interpretarse de forma más concreta, ya que generan una fuerte controversia.
De la misma forma en que hemos constatado en la investigación de las compañías farmacéuticas en sus propios productos, nos encontramos con que cuando se lleva a cabo la investigación en psicoterapia por los defensores de un enfoque, los resultados tienden a favorecer ese enfoque.
El tratamiento preferido puede ser comparado con otros tratamientos que no están destinados a ser terapéuticos para la enfermedad específica o son evidentemente creados para ser inferiores (por ejemplo, tiempo, menos contacto con el paciente, terapeutas mal entrenados, terapeutas que no creen en el "tratamiento", etc. Cuando estos sesgos y defectos de diseño de la investigación se tienen en cuenta de los datos, las diferencias entre las psicoterapias reconocidas desaparecen.

Características de los buenos resultados

Los datos de investigación que muestran la misma eficacia de los diferentes enfoques de tratamiento se interpretan a veces como "todo vale en psicoterapia." En realidad, los datos proporcionan una evidencia clara de que lo que sucede en psicoterapia importa mucho en el resultado. Los tratamientos que están destinados a específicos e individualizados, en aquellos en los que el terapeuta cree y para los que existe un motivo de trabajo contundente, son mejores.
Los datos indican que algunos terapeutas son siempre mejores que otros terapeutas, que los factores de la relación terapéutica explican gran parte de la variabilidad en el resultado atribuible a la psicoterapia, y que una manera importante de que los mejores terapeutas alcancen sus mejores resultados es a través de la mejora de la relación terapéutica.

Wampold llegó a la conclusión de que la porción de los resultados atribuibles a diferencias entre los terapeutas es de 8% a 9%, superando con mucho la cantidad atribuible a un tratamiento con apoyo empírico (0% a 4%), a las diferencias entre tratamientos (0% a 1%), o incluso la alianza terapéutica en sí (5%). De acuerdo con esto, los pacientes no hacen hincapié en las psicoterapias o métodos particulares para su mejora sino en la enfatización de su relación terapéutica.

Cada psicoterapia incluye diferentes ingredientes activos que promueven la mejoría del paciente. Dada la complejidad del ser humano y sus cerebros, es temerario sugerir que sólo hay una manera de ayudar a alguien con estrés emocional. Lo que encontramos, sin embargo, es que estos ingredientes no funcionan muy bien a menos que la persona que los maneja sea realmente atenta y empática, capaz de formar una sólida alianza terapéutica con el paciente.

Resultados similares se encontraron cuando se examina la eficacia de los fármacos antidepresivos. La mejoría de los pacientes con medicación o placebo resultó estar más relacionada con el impacto del psiquiatra particular que recetaba el medicamento (o el placebo), más que al tratamiento en sí.
Los psiquiatras más eficaces ayudaban más a sus pacientes con placebo que  los psiquiatras menos eficaces que trataron a sus pacientes con antidepresivos.
Este hallazgo de que la persona que receta el tratamiento es un factor importante en el resultado refleja los recientes hallazgos similares en medicina general, con los maestros en la educación, e incluso la exactitud de expertos políticos.

La alianza terapéutica

Si bien las pruebas realizadas en el campo de la psicoterapia sugieren que los distintos enfoques son equivalentes, el mayor cambio en la práctica de la psicoterapia en los últimos años ha sido hacia la medición sistemática de la evolución del paciente y la alianza terapéutica.
Los psicoterapeutas tendemos a creer que poseemos una buena relación y alianzas con nuestros pacientes y que nuestra eficacia con ellos es mejor que la de la mayoría de otros terapeutas. En su mayor parte, estas conclusiones no tienen mucha evidencia. Resulta que la recogida de estos datos de forma coherente en realidad es un medio potente para aumentar la efectividad terapéutica.

Existe una variedad de medidas ahora de uso común que permiten a los psicoterapeutas rastrear la experiencia del paciente con el terapeuta y el tratamiento y vigilar de sesión a sesión el progreso del paciente. Si bien hemos sabido durante muchos años que algunos terapeutas son consistentemente mejor que otros, nos hemos dado cuenta de que estas herramientas pueden ser un gran ecualizador. Cuando los pacientes no están experimentando una buena alianza con el terapeuta, estas herramientas permiten al terapeuta averiguar inmediatamente y tomar medidas para mejorarla o remitir al paciente a otro terapeuta.

La Asociación Americana de Psicología convocó a un Grupo de Trabajo Presidencial sobre la Práctica Basada en la Evidencia que avaló la importancia del seguimiento continuo. "La aplicación de pruebas de investigación para un paciente dado siempre implica inferencias probabilísticas. Por lo tanto, el seguimiento continuo de la evolución del paciente y ajuste del tratamiento cuando sea necesario son esenciales para  EBPP (práctica de psicología basada en la evidencia, por sus siglas en inglés) "
El psiquiatra David Burns que popularizó la terapia cognitiva conductual a través de sus libros más vendidos (por ejemplo, Sentirse Bien), sirve como un buen ejemplo de la transformación que está teniendo lugar en la psicoterapia. Ahora aboga por "herramientas, no escuelas" de aproximación y ha desarrollado sus propias herramientas para el progreso del paciente y el seguimiento de la alianza terapéutica.

Continúa la controversia

Hace casi 30 años, la American Psychiatric Association convocó una Comisión de Psicoterapias para revisar e integrar los datos de la investigación que estaban disponibles en ese momento. Más de 20 investigadores produjeron un informe de consenso, y muchos de los temas que destacan continúan desafiándonos hoy.
La controversia todavía reina sobre la cuestión de si ciertos tipos de terapia son más eficaces que otros tipos para ciertos tipos de problemas. Lo que tampoco ha sido suficientemente estudiado es qué aspectos o elementos de la compleja interacción terapéutica es relativamente más eficaz ...
La psicoterapia es un conjunto muy complejo de interacciones que tienen lugar entre individuos durante un período de tiempo indeterminado a menudo. Es un final abierto, un proceso de retroalimentación interactiva en contraste con uno cerrado típico de la mayoría de la investigación de laboratorio. La investigación todavía no ha podido documentar plenamente estos conjuntos complejos de interacciones.
Aunque se ha producido una verdadera explosión de la investigación en psicoterapia durante las últimas décadas, no ha proporcionado las respuestas simples que estábamos buscando.

Conclusión

Por prescripción de los psiquiatras que quieran ofrecer alternativas de tratamiento para los pacientes que prefieren evitar los medicamentos, la evidencia es clara de que la psicoterapia es una opción efectiva. Incluso en los casos en los que la medicación es aceptada, la evidencia sugiere que la psicoterapia puede mejorar significativamente los resultados del paciente. Desafortunadamente, en este momento hay muy poca orientación disponible en definir cuál psicoterapia es más efectiva y  qué psicoterapeutas servirán mejor a sus pacientes.
A falta de otra información, la mejor evidencia de eficacia terapéutica puede ser la respuesta de los pacientes. Si a los pacientes realmente les gusta su terapeuta, probablemente sería una buena apuesta para otros pacientes. Lo más valioso, sin embargo, se refiere a los psicoterapeutas que sistemáticamente miden el progreso de sus pacientes y cómo los pacientes responden a la terapia.

Aunque la evidencia sobre los beneficios de seguimiento de la alianza y el resultado es claro y sólido, todavía está en su infancia. Por lo tanto, aún no existe una manera fácil de averiguar cuáles terapeutas utilizan habitualmente este tipo de medida, salvo, sencillamente, preguntándolo. Parece ser, sin embargo, la pregunta más importante que hacer.